his/MD/standards/GRADE3A_HIS_STANDARD.md

# 三甲医院 HIS 系统标准规范汇编

> **编制目的**: 为 HealthLink HIS 系统重新设计提供国家级/行业级标准依据
> **适用范围**: 广西壮族自治区三级甲等综合医院
> **编制日期**: 2026-06-05
> **核心标准文件索引**:
> - 《三级医院评审标准（2022年版）》及广西实施细则
> - 《医院信息系统基本功能规范》（原卫生部2002版 + 2024修订讨论稿）
> - 《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）
> - 《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案》（2024版）
> - 《电子病历系统应用水平分级评价标准》（0-8级）
> - 《智慧医院分级评估标准》（2021版）
> - 《广西卫生健康信息化"十四五"发展规划》

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## 一、国家卫健委三甲医院评审标准（信息化部分）

### 1.1 评审总则（2022版）

三级甲等医院信息化评审采用 **日常统计学评价 + 现场检查** 双轨制。信息化在评审中涉及以下条款：

#### 第一章：服务能力与质量安全监测数据（定量）

| 类别 | 指标 | 要求 | HIS 系统支撑 |
|---|---|---|---|
| 住院患者首页数据质量 | 首页主要诊断编码正确率 | ≥95% | 首页数据校验、ICD自动编码 |
| 住院患者首页数据质量 | 首页其他诊断编码正确率 | ≥90% | 辅助编码推荐 |
| 住院患者首页数据质量 | 首页手术操作编码正确率 | ≥95% | 手术编码映射 |
| 住院患者医疗质量指标 | 低风险组病例死亡率 | ≤0.1% | 死亡病例自动预警 |
| 住院患者医疗质量指标 | 住院患者CD型病例比例 | 适当水平 | 病案自动分类 |
| 合理用药监测 | 门诊处方审核率 | ≥100%（三甲） | 处方前置审核系统 |
| 合理用药监测 | 住院医嘱审核率 | ≥100%（三甲） | 医嘱合理用药审查 |
| 抗菌药物管理 | 门诊抗菌药物处方比例 | ≤20% | 抗菌药物管控 |
| 抗菌药物管理 | 住院抗菌药物使用率 | ≤60% | 抗菌药物管控 |
| 医院感染监测 | 医院感染监测报告率 | 达标 | 院感监测对接 |
| 病案管理 | 病案首页24小时归档率 | ≥90% | 自动归档提醒 |

#### 第二章：现场检查（质性）

| 评审条款 | 要求 | 评分 | 关键功能 |
|---|---|---|---|
| 7.1.1 | 有信息化建设总体规划 | 核心 | 信息平台架构 |
| 7.1.2 | 有网络安全与信息应急预案 | 核心 | 灾备、容灾 |
| 7.1.3 | HIS 系统覆盖全部临床科室 | 核心 | 全院业务覆盖 |
| 7.1.4 | 电子病历系统应用水平 | **≥4级**（三甲硬性） | 详见第二节 |
| 7.1.5 | 互联互通标准化成熟度 | **≥四级甲等**（三甲硬性） | 详见第三节 |
| 7.1.6 | 数据集成平台 | 核心 | 主数据管理、ESB |
| 7.1.7 | 临床决策支持系统 | 加分项 | CDSS |
| 7.1.8 | 信息安全管理 | 核心 | 等保三级 |

> **关键结论**: 三甲医院电子病历评级必须达到 **≥4级**，互联互通必须达到 **≥四级甲等**，这是硬性门槛。

### 1.2 广西实施特别要求

广西壮族自治区在国家标准基础上，增加以下地方性要求：

| 要求 | 说明 |
|---|---|
| 壮医/中医特色模块 | 必须支持壮医药诊疗特色功能 |
| 民族药编码 | 支持壮药、瑶药等民族药品目录 |
| 公共卫生对接 | 与广西疾控中心传染病直报系统对接 |
| 医联体/医共体 | 支持县域医共体数据互联互通 |
| 健康扶贫数据 | 贫困人口就医数据上报 |
| DRG/DIP 支付 | 必须支持广西医保 DRG/DIP 分组付费 |
| 异地就医结算 | 支持跨省异地就医直接结算 |
| 电子健康卡 | 对接广西电子健康卡平台 |
| 电子票据 | 对接广西财政电子票据系统 |

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## 二、电子病历应用管理规范与评级标准

### 2.1 电子病历系统应用水平分级评价（0-8级）

| 等级 | 名称 | 核心要求 | HIS 系统要求 |
|---|---|---|---|
| **0级** | 未形成电子病历系统 | 纸质病历 | 无 |
| **1级** | 独立医疗信息系统建立 | 部分电子化 | 基础数据录入 |
| **2级** | 医疗信息部门内共享 | 科室内部共享 | 科室内数据流通 |
| **3级** | 部门间数据交换 | 跨科室共享 | 院内数据交换平台 |
| **4级** | 全院信息共享，初级医疗决策支持 | **全院共享 + CDSS** | 集成平台 + 规则引擎 |
| **5级** | 统一数据管理，中级医疗决策支持 | **结构化 + 质控** | 数据仓库 + 质控系统 |
| **6级** | 全流程医疗决策支持 | **全流程闭环** | 闭环管理 + 智能决策 |
| **7级** | 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享 | **区域互联** | 区域医疗平台对接 |
| **8级** | 健康信息整合，全流程智能决策 | **智能化** | AI辅助 + 健康管理 |

### 2.2 三甲医院硬性要求：≥4级详细功能清单

#### 4级 — 全院信息共享 + 初级决策支持

**数据集成要求：**
- [ ] 建立全院级数据集成平台（ESB/EAI）
- [ ] 所有临床系统（HIS/LIS/PACS/EMR/手麻）通过集成平台互联
- [ ] 统一患者主索引（EMPI）
- [ ] 统一医护人员主索引（Provider Index）
- [ ] 统一术语字典（ICD-10、LOINC、SNOMED CT 映射）

**医嘱闭环管理：**
- [ ] 医嘱开立 → 审核 → 执行 → 完成 全程可追踪
- [ ] 药品医嘱：开立 → 调配 → 核对 → 发药 → 执行 → 观察
- [ ] 检验医嘱：开立 → 采集 → 运送 → 接收 → 检测 → 审核 → 报告
- [ ] 检查医嘱：开立 → 预约 → 登记 → 检查 → 审核 → 报告
- [ ] 每个环节有时间戳和操作人记录

**临床决策支持（初级）：**
- [ ] 药品过敏自动提醒
- [ ] 药品配伍禁忌检查
- [ ] 重复用药检查
- [ ] 剂量范围检查
- [ ] 抗菌药物分级管理自动提醒
- [ ] 基本用药提示（如肾功能不全自动调量）

**质量控制：**
- [ ] 病历质控：按时完成率、完整性检查
- [ ] 处方质控：合理用药自动审核
- [ ] 院感监测：自动预警推送

### 2.3 电子病历应用管理规范核心要求

依据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办发〔2017〕8号）：

| 分类 | 要求 |
|---|---|
| **操作权限** | 医师按照职称、科室分配不同级别权限 |
| **操作时效** | 住院病历 24小时内完成、门诊当日完成 |
| **修改留痕** | 所有修改必须保留修改痕迹（修改人、时间、内容） |
| **签名认证** | 必须使用可靠电子签名，等同手写签名 |
| **版本管理** | 历史版本必须保存，不可删除 |
| **查阅权限** | 严格按角色控制：主治查看本组、医务科全院 |
| **打印管理** | 打印件需标注"打印版"，与系统版本核对一致 |
| **存储安全** | 患者隐私数据加密存储，保存期限≥30年 |
| **备份恢复** | 异地备份，恢复时间≤4小时（RTO），数据丢失≤1小时（RPO） |

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## 三、互联互通标准化成熟度测评

### 3.1 评测等级体系

| 等级 | 名称 | 要求 |
|---|---|---|
| 一级 | 数据集标准化 | 基础数据集符合国家标准 |
| 二级 | 数据集标准化 + 共享文档标准化 | 共享文档符合 CDA 标准 |
| 三级 | 信息利用标准化 | 有集成平台，实现数据共享 |
| **四级甲等** | **全院级信息互联互通** | **院内所有系统通过集成平台互联** |
| 四级乙等 | 部分科室互联 | 主要科室互联 |
| 五级 | 区域信息互联互通 | 与区域卫生信息平台对接 |

### 3.2 四级甲等具体技术要求

**1) 数据标准**
- [ ] 患者主索引符合《卫生信息数据元目录》WS/T xxx
- [ ] 诊断编码使用 ICD-10 国际版
- [ ] 手术操作编码使用 ICD-9-CM-3
- [ ] 药品编码使用国家药品编码
- [ ] 使用 HL7 FHIR R4 或 HL7 V3 CDA 作为数据交换标准

**2) 集成平台**
- [ ] 部署企业服务总线（ESB）或集成引擎
- [ ] 消息路由、格式转换、协议转换能力
- [ ] 服务注册与发现
- [ ] 集成监控与日志
- [ ] 消息可靠性保障（存储转发、确认机制）

**3) 共享文档**
- [ ] 入院记录 CDA 文档
- [ ] 出院记录 CDA 文档
- [ ] 检验报告 CDA 文档
- [ ] 检查报告 CDA 文档
- [ ] 处方 CDA 文档
- [ ] 手术记录 CDA 文档
- [ ] 护理记录 CDA 文档

**4) 具体接口清单（互联互通测评必测项）**

| 接口编号 | 接口名称 | 说明 |
|---|---|---|
| I-01 | 患者信息注册 | 患者基本信息登记、变更 |
| I-02 | 门诊挂号 | 挂号信息提交 |
| I-03 | 门诊医生工作站 | 处方、检查检验申请 |
| I-04 | 门诊收费 | 费用明细提交 |
| I-05 | 门诊药房 | 发药信息 |
| I-06 | 住院入出转 | 入院、转科、出院 |
| I-07 | 住院医生工作站 | 医嘱信息 |
| I-08 | 住院护士工作站 | 护理执行信息 |
| I-09 | 住院收费 | 费用结算 |
| I-10 | 住院药房 | 药品发放 |
| I-11 | 检验系统 | 标本信息、结果回报 |
| I-12 | 检查系统 | 检查申请、报告 |
| I-13 | 手麻系统 | 手术申请、麻醉记录 |
| I-14 | 病案系统 | 病案首页 |
| I-15 | 医保接口 | 医保结算数据 |
| I-16 | 电子病历 | 病历文档共享 |
| I-17 | 护理系统 | 护理评估、记录 |

### 3.3 HL7 FHIR 资源映射

| FHIR 资源 | 对应 HIS 模块 | 说明 |
|---|---|---|
| Patient | 患者信息 | 患者基本信息 |
| Practitioner | 医护人员 | 医生/护士信息 |
| Organization | 科室 | 科室/机构信息 |
| Encounter | 就诊记录 | 门诊/住院就诊 |
| Condition | 诊断 | ICD诊断 |
| MedicationRequest | 医嘱 | 药品医嘱 |
| ServiceRequest | 检查检验申请 | 检查检验医嘱 |
| Observation | 检验结果 | 实验室结果 |
| DiagnosticReport | 检查报告 | 影像报告 |
| MedicationDispense | 发药 | 药品调配发放 |
| Procedure | 手术 | 手术记录 |
| AllergyIntolerance | 过敏 | 过敏信息 |
| Coverage | 医保 | 医保信息 |
| Claim | 费用 | 费用/账单 |

---

## 四、核心业务模块要求

### 4.1 模块全景图（基于国家标准）

根据《医院信息系统基本功能规范》，三级甲等医院 HIS 系统必须包含以下核心模块：

```
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                    医院信息平台 (集成平台)                      │
│              ESB + EMPI + 主数据管理 + 数据仓库                 │
├─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬───────────┤
│  门 急 诊 │  住 院  │  药 品  │  检验检查  │  手 术  │   护 理   │
│  业务域   │  业务域  │  业务域  │   业务域   │  业务域  │  业务域   │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┤
│·挂号预约  │·入院登记  │·药库管理  │·LIS 对接   │·手术预约  │·护理评估  │
│·分诊叫号  │·入院评估  │·门诊药房  │·PACS对接   │·麻醉记录  │·护理计划  │
│·医生工作站│·医生工作站│·住院药房  │·病理系统   │·手术记录  │·护理执行  │
│·护士工作站│·护士工作站│·药品追溯  │·检验报告   │·术后随访  │·生命体征  │
│·门诊收费  │·医嘱处理  │·处方点评  │·危急值管理  │·器械管理  │·护理交班  │
│·门诊药房  │·住院收费  │·合理用药  │            │          │·护理文书  │
│·处方审核  │·病案管理  │·临床药学  │            │          │          │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┤
│  基 础 数 据  平 台                                              │
│ 组织机构│人员信息│科室字典│诊疗项目│药品目录│疾病编码│收费项目   │
├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  医 保 结 算  平 台                                             │
│ DRG/DIP│目录对照│结算接口│异地就医│智能审核│对账管理│政策配置   │
├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  运 营 管 理  平 台                                             │
│ 统计报表│绩效管理│成本核算│院长驾驶舱│物资管理│设备管理│能耗管理  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘
```

### 4.2 模块详细清单与功能点

#### A. 基础数据管理模块

| 子模块 | 功能点 | 优先级 |
|---|---|---|
| 组织架构 | 医院→院区→科室→班组→床位 层级管理 | P0 |
| 人员管理 | 医生/护士/药师/技师档案、资质、排班 | P0 |
| 诊疗项目目录 | 检查/检验/治疗/手术/药品 项目字典 | P0 |
| 疾病编码 | ICD-10 国际版 + 广西地方扩展码 | P0 |
| 手术编码 | ICD-9-CM-3 编码维护 | P0 |
| 收费项目 | 价格维护、调价管理、物价版本控制 | P0 |
| 药品目录 | 药品基本信息、规格、医保分类、招标价 | P0 |
| 医保目录 | 国家/广西医保目录对照 | P0 |
| 诊断对照 | 院内诊断 ↔ ICD ↔ 医保诊断 三方对照 | P1 |
| 术语字典 | SNOMED CT 映射、LOINC 编码 | P2 |

#### B. 门急诊业务模块（详见第五节）

#### C. 住院业务模块（详见第六节）

#### D. 药品管理模块（详见第七节）

#### E. 收费管理模块（详见第八节）

#### F. 护理工作站模块（详见第九节）

#### G. 医生工作站模块（详见第十节）

#### H. 检验检查模块

| 子模块 | 功能点 | 接口标准 |
|---|---|---|
| LIS对接 | 标本采集→运送→签收→检验→审核→报告 | HL7 V2.x |
| PACS对接 | 申请→预约→登记→检查→审核→报告+影像 | DICOM + HL7 |
| 病理系统 | 标本→取材→包埋→切片→染色→镜检→报告 | HL7 |
| 危急值管理 | 自动识别→弹窗→确认→处置→闭环 | 院内消息 |
| 报告管理 | 统一报告查看、打印、共享 | CDA R2 |

#### I. 手术麻醉模块

| 子模块 | 功能点 |
|---|---|
| 手术预约 | 手术申请→审批→排程→通知 |
| 麻醉评估 | 术前评估→麻醉方案→知情同意 |
| 麻醉记录 | 术中监测→用药→事件→苏醒 |
| 手术记录 | 术者→器械→植入物→出血→并发症 |
| 术后管理 | 术后医嘱→恢复评估→随访 |
| 手术统计 | 手术量→并发症率→死亡率 |

#### J. 病案管理模块

| 子模块 | 功能点 |
|---|---|
| 病案首页 | 数据质量校验、编码审核、自动上报 |
| 病案归档 | 电子/纸质病案归档、借阅管理 |
| 病案质控 | 终末质控、运行质控 |
| DRG入组 | 自动DRG分组、费用预警 |
| 病案统计 | 各类病案统计报表 |

#### K. 院感管理模块

| 子模块 | 功能点 |
|---|---|
| 院感监测 | 院感病例实时监测、自动预警 |
| 抗菌药物 | 抗菌药物使用率、DDD监测 |
| 手卫生 | 手卫生依从性监测 |
| 环境监测 | 消毒灭菌监测 |
| 职业暴露 | 职业暴露登记、跟踪 |

#### L. 统计报表模块

| 子模块 | 功能点 |
|---|---|
| 门急诊报表 | 挂号量、就诊量、收费统计 |
| 住院报表 | 入出转统计、床位利用、费用分析 |
| 药品报表 | 药品消耗、库存结余、处方分析 |
| 经营报表 | 日结/月结/年结、科室收入 |
| 质量报表 | 病案质量、处方合理率、院感率 |
| 上报报表 | 卫统报表、HQMS上报 |

#### M. 医保结算模块

| 子模块 | 功能点 |
|---|---|
| 门诊医保 | 门诊统筹、门慢门特、公务员补助 |
| 住院医保 | DRG/DIP付费、大病保险、医疗救助 |
| 目录对照 | 药品/诊疗/服务设施 三大目录对照 |
| 异地就医 | 跨省异地就医直接结算 |
| 智能审核 | 医保规则引擎、事前/事中/事后审核 |
| 对账管理 | 日对账、月对账、差异处理 |

---

## 五、门诊流程标准

### 5.1 标准门诊就诊流程

```
患者                    HIS系统                      各工作站
 │                        │                           │
 ├─ 1.预约挂号 ──────────→│→ 生成门诊号 ─────────────→│
 │  (线上/自助/窗口)       │  分配就诊序号              │
 │                        │  扣减号源                  │
 │                        │                           │
 ├─ 2.候诊分诊 ──────────→│→ 叫号排队 ─────────────→  │
 │  (自助/护士站)          │  等级分诊(急/重/普通)      │
 │                        │  插队/转诊                 │
 │                        │                           │
 ├─ 3.医生接诊 ───────────────────────────────────────→│
 │                        │  查看病史 → 问诊           │
 │                        │  体格检查 → 开检验检查     │
 │                        │  → 开处方 → 写病历         │
 │                        │                           │
 ├─ 4.缴费 ──────────────→│→ 计价收费 ───────────────→│
 │  (窗口/自助/手机)       │  医保实时结算              │
 │                        │  电子票据                  │
 │                        │                           │
 ├─ 5.检查检验 ───────────│─────────────────────────→ │
 │                        │  预约/登记                 │
 │                        │  采样/检查                 │
 │                        │  → 结果回传HIS             │
 │                        │                           │
 ├─ 6.复诊 ──────────────────────────────────────────→│
 │                        │  查看结果 → 调整方案       │
 │                        │  开处方 → 结束             │
 │                        │                           │
 ├─ 7.取药 ──────────────→│→ 门诊药房 ──────────────→ │
 │                        │  调配 → 核对 → 发药        │
 │                        │  用药指导                  │
 │                        │                           │
 └─ 8.离院/随访 ─────────→│→ 就诊记录归档              │
                          │  随访计划                  │
                          │  电子病历归档              │
```

### 5.2 门诊挂号子系统功能要求

| 功能 | 描述 | 要求 |
|---|---|---|
| **预约挂号** | 线上预约（微信/支付宝/官网/小程序）、现场预约、诊间预约 | 号源统一管理，支持14天预约 |
| **当日挂号** | 窗口/自助机/手机 当日挂号 | 实时扣减号源 |
| **号源管理** | 科室排班、专家排班、限号管理 | 支持加号、停诊 |
| **分时段预约** | 按30分钟/20分钟时段预约 | 减少候诊等候 |
| **挂号退号** | 未就诊退号、过期自动退号 | 费用原路退回 |
| **就诊卡管理** | 健康卡/医保卡/身份证 关联 | 支持电子健康卡 |
| **急诊挂号** | 急诊绿色通道、先诊疗后付费 | 急诊优先级 |
| **挂号统计** | 各科室/医生挂号量统计 | 按时段/科室/医生 |

### 5.3 分诊叫号子系统功能要求

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **智能分诊** | 根据症状初步分类到对应科室 |
| **排队管理** | 多队列管理、优先级插队、转诊 |
| **叫号显示** | LCD屏/语音 叫号显示 |
| **复诊管理** | 检查结果回来后优先叫号 |
| **爽约管理** | 过号处理、爽约统计 |
| **等待时间预估** | 基于历史数据预估等待时间 |

### 5.4 门诊病历要求

依据《电子病历基本规范》：

| 要素 | 要求 |
|---|---|
| **主诉** | 必填，≤20字 |
| **现病史** | 必填 |
| **既往史** | 首诊必填 |
| **过敏史** | 必填，醒目标识 |
| **体格检查** | 必填 |
| **辅助检查** | 自动引用检验检查结果 |
| **诊断** | 必填，使用ICD-10，≥2个诊断时排列主次 |
| **处理意见** | 处方、检查检验、休息建议 |
| **医师签名** | 电子签名，不可代签 |
| **完成时限** | 当日内完成 |

---

## 六、住院流程标准

### 6.1 标准住院就诊流程

```
患者/门诊          HIS系统              住院各工作站
  │                  │                     │
  ├─ 1.入院登记 ────→│→ 生成住院号 ────────→│
  │  (身份证+医保卡)  │  建立住院病案号      │
  │                  │  预交金管理          │
  │                  │  床位分配/预约       │
  │                  │                     │
  ├─ 2.入院评估 ─────────────────────────→│
  │                  │  护理评估           │
  │                  │  入院记录           │
  │                  │  首程记录           │
  │                  │  诊断确认           │
  │                  │                     │
  ├─ 3.医嘱处理 ─────────────────────────→│
  │                  │  长期医嘱           │
  │                  │  临时医嘱           │
  │                  │  术前医嘱           │
  │                  │  医嘱审核（药师）   │
  │                  │  医嘱分解（计价）   │
  │                  │                     │
  ├─ 4.护理执行 ─────────────────────────→│
  │                  │  护理计划           │
  │                  │  生命体征录入       │
  │                  │  输液巡视           │
  │                  │  护理文书           │
  │                  │                     │
  ├─ 5.检查检验 ─────────────────────────→│
  │                  │  开申请→执行→结果   │
  │                  │                     │
  ├─ 6.治疗/手术 ────────────────────────→│
  │                  │  治疗执行           │
  │                  │  手术管理           │
  │                  │  麻醉管理           │
  │                  │                     │
  ├─ 7.病程记录 ─────────────────────────→│
  │                  │  病程记录（≥3天）   │
  │                  │  上级医师查房       │
  │                  │  疗效评估           │
  │                  │  知情同意           │
  │                  │                     │
  ├─ 8.出院处理 ─────────────────────────→│
  │                  │  出院医嘱           │
  │                  │  出院小结           │
  │                  │  出院带药           │
  │                  │  费用结算           │
  │                  │  医保报销           │
  │                  │  病案归档           │
  │                  │  随访计划           │
  │                  │                     │
  └─ 9.离院/随访 ────→│→ 就诊记录存档       │
                    │  满意度调查          │
                    │  复诊预约           │
```

### 6.2 住院登记子系统功能要求

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **入院登记** | 录入患者基本信息、诊断信息、入院方式 |
| **床位管理** | 实时床位图、预约床位、转科换床、包床管理 |
| **住院号管理** | 住院号生成规则、病案号关联 |
| **预交金管理** | 预交金收取、查询、退款 |
| **入院方式** | 急诊入院、门诊入院、转院入院 |
| **患者腕带** | 生成打印腕带、信息核对 |

### 6.3 医嘱处理系统功能要求

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **长期医嘱** | 开立、停止、修改，自动按频率分解 |
| **临时医嘱** | 开立、执行、完成 |
| **医嘱审核** | 药师前置审核，不合理医嘱拦截 |
| **医嘱分解** | 长期医嘱自动分解为执行项目 |
| **医嘱计价** | 医嘱与收费项目自动关联 |
| **医嘱打印** | 医嘱单打印（长期/临时分页） |
| **医嘱查询** | 按患者/科室/日期/类型查询 |
| **医嘱交接** | 转科医嘱交接、值班医嘱交接 |

### 6.4 病案管理功能要求

| 功能 | 描述 | 三甲要求 |
|---|---|---|
| **病案首页** | 自动采集数据，编码审核 | 主要诊断正确率≥95% |
| **入院记录** | 24小时内完成 | 系统强制时限提醒 |
| **首次病程** | 8小时内完成 | 系统强制时限提醒 |
| **日常病程** | ≥3天一次，危重≥1天 | 超时自动提醒 |
| **上级查房** | 主任/副主任72小时内查房 | 系统记录查房时间 |
| **手术记录** | 术后24小时内完成 | 时限监控 |
| **出院小结** | 出院当天完成 | 自动模板 |
| **知情同意** | 电子签署，版本管理 | 必须电子签名 |
| **病案归档** | 24小时内归档 | 自动提醒/强制 |

---

## 七、药品管理标准

### 7.1 国家药品管理法规要求

| 法规 | 核心要求 |
|---|---|
| 《药品管理法》（2019修订） | 药品追溯制度、假劣药零容忍 |
| 《处方管理办法》（2007） | 处方审核、调配、核对、发药四查十对 |
| 《医疗机构药事管理规定》（2011） | 临床药师制、处方点评、合理用药 |
| 《抗菌药物临床应用管理办法》（2012） | 分级管理、专项整治 |
| 《药品追溯系统基本技术要求》 | 药品追溯码（一物一码） |
| 《广西医疗机构药品监督管理办法》 | 广西地方性药品管理要求 |

### 7.2 药品管理功能模块

#### A. 药品目录管理

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **药品基本信息** | 通用名、商品名、规格、剂型、厂家、批准文号 |
| **药品分类** | 处方药/OTC、甲类/乙类、基本药物、国家集采 |
| **药品编码** | 国家药品编码 + 省级药品编码 双码映射 |
| **医保分类** | 国家医保/广西医保/自费 分类 |
| **药品价格** | 进价、零售价、招标价、最高限价 |
| **药品效期** | 有效期管理、近效期预警（3/6/12月） |
| **药品状态** | 在用/停用/淘汰/召回 状态管理 |

#### B. 药库管理

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **采购管理** | 采购计划→审批→订单→验收→入库 |
| **库存管理** | 实时库存、最高/最低库存警戒线 |
| **入库管理** | 采购入库、退药入库、调拨入库 |
| **出库管理** | 调拨出库、报损出库 |
| **库存盘点** | 月度盘点、抽盘、盈亏处理 |
| **近效期管理** | 近效期药品预警、催销 |
| **效期管理** | 先进先出、近效期先出 |
| **批次管理** | 批号追溯、质量追溯 |

#### C. 药房管理

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **门诊药房** | 接收处方→调配→核对→发药→退药 |
| **住院药房** | 医嘱摆药→核对→发药→退药 |
| **单剂量摆药** | 按单次剂量分装（口服药品） |
| **静脉配液** | PIVAS 配液管理 |
| **退药管理** | 退药申请→审批→退回→重新入库 |
| **药品盘点** | 日盘点、月盘点 |
| **药品报损** | 报损申请→审批→处理 |
| **交接班管理** | 药品交接班记录 |

#### D. 合理用药管理

| 功能 | 描述 | 三甲要求 |
|---|---|---|
| **处方前置审核** | 开方时实时审核 | 100%审核 |
| **药品相互作用** | 两药/三药配伍禁忌检查 | 必须 |
| **过敏检测** | 过敏史自动匹配药品 | 必须 |
| **剂量审查** | 超剂量/低剂量预警 | 必须 |
| **重复用药** | 同类/同成分重复使用 | 必须 |
| **配伍禁忌** | 输液配伍审查 | 必须 |
| **肝肾功能调量** | 根据化验结果自动建议调量 | 建议 |
| **抗菌药物管控** | 分级管理、权限控制、DDD监测 | 必须 |
| **妊娠/哺乳用药** | 特殊人群用药警示 | 必须 |
| **儿童用药** | 按体重/体表面积计算剂量 | 必须 |

#### E. 处方点评

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **处方点评规则** | 可配置的点评规则库 |
| **自动点评** | 系统自动筛查不合理处方 |
| **人工点评** | 药师逐份点评 |
| **点评统计** | 合理率统计、科室/医生排名 |
| **反馈整改** | 不合理处方反馈→医师确认→整改 |
| **上报管理** | 点评结果上报卫生行政部门 |

#### F. 药品追溯（2026年新规）

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **追溯码扫描** | 药品入库扫描追溯码（一物一码） |
| **追溯链记录** | 生产→流通→使用→销毁 全链路 |
| **医保追溯** | 对接医保药品追溯平台 |
| **赋码管理** | 药品拆零赋码、分装赋码 |

---

## 八、收费管理标准

### 8.1 国家收费管理政策

| 政策 | 核心要求 |
|---|---|
| 《全国医疗服务价格项目规范》（2012版） | 统一编码、统一名称 |
| 《关于推进医疗服务价格改革的意见》（2015） | 取消药品加成、调整医疗服务价格 |
| 《关于印发推进医疗服务价格改革的意见》 | 按病种收费、DRG/DIP付费 |
| 《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021） | 防范骗保、规范使用 |
| 《广西医疗服务价格项目规范》 | 广西地方性价格目录 |

### 8.2 收费管理功能模块

#### A. 门诊收费

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **挂号费收取** | 挂号费、诊察费 |
| **处方计价** | 自动关联收费项目、支持组套 |
| **医保结算** | 实时医保统筹、个人账户、大病保险 |
| **混合支付** | 现金+医保+微信+支付宝 组合支付 |
| **退费管理** | 未执行退费、部分退费 |
| **发票管理** | 电子发票生成、打印 |
| **收费日报** | 日结汇总、长短款处理 |
| **费用查询** | 患者费用明细、发票查询 |

#### B. 住院收费

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **预交金管理** | 收取/查询/退款/催缴 |
| **费用归集** | 医嘱自动计价、手工补计价 |
| **费用审核** | 不合理费用预警、超标提醒 |
| **中途结算** | 长期住院中途结算、医保分段 |
| **出院结算** | 费用汇总→医保审核→报销计算→收款 |
| **退费管理** | 住院退费流程 |
| **一日清单** | 患者每日费用清单打印 |
| **费用查询** | 费用明细、汇总查询 |

#### C. 医保结算

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **门诊统筹** | 门诊医保统筹结算 |
| **门慢门特** | 慢性病/特殊病门诊结算 |
| **住院统筹** | 住院医保统筹结算 |
| **DRG付费** | 按病组分值付费 |
| **DIP付费** | 按病种分值付费（广西DIP试点） |
| **大病保险** | 大病保险二次报销 |
| **医疗救助** | 贫困人口医疗救助 |
| **异地就医** | 跨省异地就医直接结算 |
| **公务员补助** | 公务员医疗补助 |
| **目录对照** | 药品/诊疗/设施 三大目录对照 |

#### D. 票据管理

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **电子发票** | 财政电子票据（对接广西财政票据平台） |
| **纸质发票** | 定额发票、机打发票 |
| **票据核销** | 票据号段管理、核销对账 |
| **退票处理** | 发票作废、红冲 |
| **票据查询** | 按患者/日期/金额查询 |

#### E. 经济核算

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **科室核算** | 科室收入/支出/结余 |
| **项目核算** | 按诊疗项目核算收益 |
| **成本核算** | 科室成本、项目成本、病种成本 |
| **绩效数据** | 工作量统计、CMI值、费用结构 |

---

## 九、护士工作站标准

### 9.1 国家护理信息化标准

| 标准 | 核心要求 |
|---|---|
| 《护理分级》（WS/T 431-2013） | 特级/一级/二级/三级护理 |
| 《护理文书书写基本规范》 | 护理记录标准化 |
| 《住院患者基础护理服务项目》 | 基础护理内容 |
| 《护士条例》 | 护士执业注册、排班管理 |
| 《关于加强护理信息化建设的指导意见》 | 护理信息系统建设 |

### 9.2 护士工作站功能模块

#### A. 护理评估

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **入院评估** | 首次护理评估（入院8小时内完成） |
| **压疮风险评估** | Braden量表自动评分、风险分级 |
| **跌倒风险评估** | Morse量表自动评分 |
| **营养风险评估** | NRS2002量表评分 |
| **疼痛评估** | NRS/VAS评分、疼痛部位标注 |
| **VTE风险评估** | Caprini量表评分 |
| **自理能力评估** | Barthel指数评分 |
| **评估时间轴** | 评估结果趋势图、动态变化追踪 |

#### B. 护理计划

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **护理诊断** | 基于评估结果推荐护理诊断 |
| **护理目标** | 设定可量化、可评估的护理目标 |
| **护理措施** | 标准护理措施库 + 自定义措施 |
| **护理计划模板** | 按病种的标准护理计划 |
| **计划审核** | 护士长审核护理计划 |

#### C. 护理执行

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **医嘱执行** | 护理医嘱接收→核对→执行→签名 |
| **输液管理** | 输液巡视记录、滴速监测 |
| **给药管理** | 口服/注射/外用 给药核对 |
| **标本采集** | 标本采集记录、条码扫描 |
| **治疗执行** | 治疗项目执行记录 |
| **巡视记录** | 定时巡视记录、异常记录 |
| **交接班** | 电子交接班记录 |

#### D. 生命体征

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **体征录入** | 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧 |
| **趋势图** | 体征变化趋势图（自动生成） |
| **发热管理** | 高温自动预警、降温处理记录 |
| **出入量** | 24小时出入量记录与汇总 |
| **PICC管理** | PICC导管维护记录 |

#### E. 护理文书

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **体温单** | 自动生成体温单（电子版） |
| **护理记录单** | 一般/危重护理记录 |
| **手术护理记录** | 术前准备、术中护理、术后交接 |
| **出入量记录** | 24小时出入量统计 |
| **交班报告** | 电子交班报告 |
| **护理记录质控** | 护理文书完整性、及时性检查 |

#### F. 护理管理

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **排班管理** | 护士排班、加班管理、弹性排班 |
| **护理质量** | 护理质量指标统计 |
| **护理不良事件** | 不良事件上报、跟踪、分析 |
| **护理人力资源** | 护理工时统计、人力配置 |
| **护理培训** | 培训计划、考核记录 |

---

## 十、医生工作站标准

### 10.1 国家医生工作站相关标准

| 标准 | 核心要求 |
|---|---|
| 《处方管理办法》（2007） | 处方开具规范 |
| 《病历书写基本规范》（2010） | 病历书写要求 |
| 《电子病历基本规范（试行）》（2017） | 电子病历要求 |
| 《医疗质量安全核心制度要点》（2018） | 18项核心制度 |
| 《临床路径管理指导原则》 | 临床路径管理 |
| 《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》 | 医生绩效指标 |

### 10.2 医生工作站功能模块

#### A. 门诊医生工作站

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **患者接诊** | 患者列表→选择→接诊→查看信息 |
| **病史查看** | 既往就诊记录、过敏史、用药史 |
| **诊断录入** | ICD-10编码录入、常用诊断 |
| **处方开具** | 西药/中成药/中药饮片处方 |
| **检验申请** | 开立检验申请、选择检验项目 |
| **检查申请** | 开立检查申请、选择检查项目 |
| **治疗申请** | 开立治疗项目 |
| **门诊病历** | 结构化/自由文本病历 |
| **门诊手术** | 门诊小手术记录 |
| **会诊申请** | 门诊会诊流程 |
| **传染病报告** | 传染病直报卡填报 |
| **诊断证明** | 诊断证明书开具 |
| **病假条** | 病假证明开具 |
| **常用语管理** | 个人常用诊断、常用处方维护 |
| **模板管理** | 门诊病历模板、处方模板 |

#### B. 住院医生工作站

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **患者列表** | 本组患者列表、新入院患者 |
| **病历书写** | 入院记录、病程记录、手术记录等 |
| **医嘱开立** | 长期/临时医嘱 |
| **检查申请** | 检查申请、预约 |
| **检验申请** | 检验申请、采集提醒 |
| **会诊管理** | 会诊申请→安排→会诊记录→意见 |
| **手术管理** | 手术申请→术前讨论→知情同意→手术记录 |
| **输血管理** | 输血申请→配血→发血→输注→观察 |
| **知情同意** | 电子知情同意签署 |
| **出院管理** | 出院医嘱、出院小结、出院带药 |
| **临床路径** | 路径执行、变异记录、路径退出 |
| **危急值处理** | 危急值接收→确认→处理→记录 |
| **合理用药** | 处方审核、用药提醒 |
| **科研辅助** | 病例筛选、数据导出 |

#### C. 病历书写系统

| 功能 | 描述 | 三甲要求 |
|---|---|---|
| **入院记录** | 24小时内完成 | 时限监控 |
| **首次病程** | 8小时内完成 | 时限监控 |
| **日常病程** | ≥3天一次 | 超时提醒 |
| **上级查房** | 72小时内主任查房 | 时限监控 |
| **术前小结** | 术前完成 | 时限监控 |
| **手术记录** | 术后24小时内 | 时限监控 |
| **术后首次病程** | 术后即刻 | 时限监控 |
| **出院记录** | 出院当天 | 时限监控 |
| **死亡记录** | 死亡后24小时内 | 时限监控 |
| **死亡讨论** | 死亡后7天内 | 时限监控 |
| **结构化病历** | 结构化+自由文本混合 | 建议 |
| **病历模板** | 科室模板、个人模板 | 必须 |
| **版本管理** | 历史版本保留、修改留痕 | 必须 |
| **电子签名** | 可靠电子签名 | 必须 |

#### D. 临床决策支持系统（CDSS）

| 功能 | 描述 | 等级要求 |
|---|---|---|
| **诊断提示** | 基于症状辅助诊断建议 | 4级+ |
| **用药审查** | 药物相互作用、过敏、剂量 | 4级+ |
| **检验预警** | 危急值自动提醒 | 4级+ |
| **临床路径** | 推荐临床路径、变异提醒 | 5级+ |
| **DRG预测** | 预估DRG分组和费用 | 5级+ |
| **院感预警** | 感染风险预警 | 5级+ |
| **VTE预防** | VTE风险自动评估 | 6级+ |
| **智能推荐** | AI辅助诊疗建议 | 7级+ |

#### E. 知情同意管理

| 功能 | 描述 |
|---|---|
| **知情同意模板** | 各类手术/治疗/操作知情同意模板 |
| **电子签署** | 患者/家属电子签名 |
| **版本管理** | 知情同意版本变更管理 |
| **时间记录** | 签署时间、地点记录 |
| **见证人** | 第三方见证人签名 |
| **拒绝签字** | 患者拒绝签字的记录处理 |

---

## 附录A：HealthLink HIS 现有模块与标准差距分析

### A.1 已有模块映射

| 标准模块 | HealthLink 现有模块 | 差距 |
|---|---|---|
| 基础数据管理 | `basedatamanage` ✅ | 部分菜单空壳（服务目录、客户数据） |
| 门诊挂号 | `outpatientmanage/registration` ✅ | 基本完整 |
| 分诊叫号 | `triageandqueuemanage` ✅ | 已实现 |
| 门诊医生站 | `outpatientmanage/doctorstation` ✅ | 有框架，部分功能空壳 |
| 门诊收费 | `outpatientmanage/outpatientcharge` ✅ | 退费、退号空壳 |
| 住院登记 | `inpatientmanage/inhospitalregister` ✅ | 基本完整 |
| 住院医生站 | `inpatientmanage/inpatientdoctorstation` ✅ | 有框架 |
| 住院护士站 | `inpatientmanage/inpatientnursestation` ✅ | 基本完整 |
| 住院收费 | `inpatientmanage/inpatientcharge` ✅ | 费用清单空壳 |
| 药品管理 | `medicationmanage` ✅ | 药品追溯部分空壳 |
| 检验管理 | `laboratorymanage` ✅ | 基本完整 |
| 检查管理 | `inspection` ✅ | 基本完整 |
| 手术管理 | `surgerymanage` ⚠️ | 手术室已建，流程待补全 |
| 病案管理 | 空壳 ❌ | 需新建 |
| 医保管理 | `ybmanage` ✅ | 有基础框架 |
| 统计报表 | `reportmanage` ✅ | 部分空壳 |
| 调价管理 | `adjustprice` ✅ | 基本完整 |
| 护理文书 | `nursingmanage` ✅ | 基本完整 |
| 合理用药 | ❌ | 需新建 |
| CDSS | ❌ | 需新建 |
| 电子签名 | ❌ | 需新建 |
| 数据集成平台 | ❌ | 需新建 |
| 药品追溯 | `traceabilitymanage` ⚠️ | 部分空壳 |

### A.2 关键差距总结

| 差距 | 重要性 | 说明 |
|---|---|---|
| **数据集成平台** | 🔴 关键 | 无ESB，无法通过互联互通测评 |
| **电子签名** | 🔴 关键 | 三甲硬性要求 |
| **合理用药系统** | 🔴 关键 | 处方100%审核 |
| **CDSS** | 🟡 重要 | 电子病历4级必备 |
| **病案管理** | 🟡 重要 | 病案首页数据质量 |
| **DRG/DIP** | 🟡 重要 | 医保付费改革 |
| **电子病历** | 🟡 重要 | 结构化+闭环 |
| **门诊退费退号** | 🟡 重要 | 门诊闭环缺失 |
| **药品追溯码** | 🟡 重要 | 国家新规要求 |
| **患者主索引(EMPI)** | 🟡 重要 | 数据标准化基础 |

---

## 附录B：广西省三甲医院信息化建设特殊要求

### B.1 区域平台对接要求

| 对接系统 | 说明 | 优先级 |
|---|---|---|
| 广西全民健康信息平台 | 医院数据上报、信息共享 | P0 |
| 广西医保信息平台 | DRG/DIP付费、异地结算 | P0 |
| 广西电子健康卡平台 | 健康卡申领、就诊使用 | P0 |
| 广西传染病直报系统 | 传染病实时上报 | P0 |
| 广西出生医学证明系统 | 出生证明办理 | P1 |
| 广西预防接种系统 | 疫苗接种信息 | P1 |
| 广西妇幼保健信息系统 | 母婴健康管理 | P1 |
| 广西职业病监测系统 | 职业病报告 | P2 |
| 广西血液管理信息系统 | 用血管理、血费报销 | P1 |
| 广西精神卫生信息系统 | 严重精神障碍管理 | P2 |

### B.2 广西地方特色功能

| 功能 | 说明 |
|---|---|
| **壮医诊疗** | 壮医药特色诊疗项目支持 |
| **民族药目录** | 壮药、瑶药等民族药品目录 |
| **壮医特色疗法** | 壮医针灸、壮药熏蒸等特色疗法记录 |
| **双语支持** | 部分界面支持壮语显示（可选） |
| **民族地区健康扶贫** | 贫困人口就医减免、绿色通道 |
| **县域医共体** | 与县级医院数据互联互通 |
| **边境地区卫生** | 中越边境地区卫生合作数据交换 |

### B.3 广西医保特殊规则

| 规则 | 说明 |
|---|---|
| **DRG分组** | 广西DRG分组方案（2024版） |
| **DIP分组** | 广西DIP病种分值库（2024版） |
| **门诊统筹** | 广西门诊统筹政策 |
| **门慢门特** | 广西慢性病/特殊病门诊目录 |
| **公务员补助** | 广西公务员医疗补助规则 |
| **大病保险** | 广西城乡居民大病保险 |
| **医疗救助** | 广西医疗救助对象识别与结算 |
| **异地就医** | 全国异地就医直接结算 |
| **民族医药报销** | 壮医特色诊疗医保报销 |

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## 附录C：关键法规文件索引

### C.1 国家层面

| 序号 | 文件名 | 发文字号 | 发布年份 |
|---|---|---|---|
| 1 | 三级医院评审标准（2022年版） | 国卫医发〔2022〕2号 | 2022 |
| 2 | 医院信息系统基本功能规范 | 卫生部 | 2002/修订中 |
| 3 | 电子病历应用管理规范（试行） | 国卫办发〔2017〕8号 | 2017 |
| 4 | 电子病历系统应用水平分级评价标准 | 国卫办医函〔2018〕1079号 | 2018 |
| 5 | 医院信息互联互通标准化成熟度测评方案 | 国卫办综发〔2024〕 | 2024 |
| 6 | 处方管理办法 | 卫生部令第53号 | 2007 |
| 7 | 病历书写基本规范 | 卫医政发〔2010〕11号 | 2010 |
| 8 | 抗菌药物临床应用管理办法 | 卫生部令第84号 | 2012 |
| 9 | 药品管理法（2019修订） | 主席令第31号 | 2019 |
| 10 | 医疗保障基金使用监督管理条例 | 国令第735号 | 2021 |
| 11 | 智慧医院分级评估标准 | 国卫办信息函〔2021〕 | 2021 |
| 12 | 关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见 | 国卫医发〔2019〕 | 2019 |
| 13 | 医疗质量安全核心制度要点 | 国卫医发〔2018〕8号 | 2018 |

### C.2 行业标准

| 序号 | 标准编号 | 标准名称 |
|---|---|---|
| 1 | WS/T 447 | 基于电子病历的医院信息平台技术规范 |
| 2 | WS/T 448 | 医院信息平台功能规范 |
| 3 | WS/T 500 | 电子病历共享文档规范 |
| 4 | WS/T 518 | 医院电子病历系统功能应用水平分级评价 |
| 5 | WS/T 431 | 护理分级 |
| 6 | GB/T 26336 | 信息安全技术 医疗健康信息安全指南 |
| 7 | GB/T 39725 | 信息安全技术 健康医疗数据安全指南 |

### C.3 广西地方文件

| 序号 | 文件名 | 说明 |
|---|---|---|
| 1 | 广西卫生健康信息化"十四五"发展规划 | 信息化建设总体方向 |
| 2 | 广西医疗机构信息化建设标准（试行） | 地方性信息化建设标准 |
| 3 | 广西医保DRG/DIP付费实施方案 | 医保付费改革 |
| 4 | 广西全民健康信息平台建设方案 | 区域平台对接要求 |
| 5 | 广西壮医药发展条例 | 壮医特色功能法律依据 |

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> **文档版本**: v1.0
> **最后更新**: 2026-06-05
> **文档路径**: `/root/.openclaw/workspace/his-repo/docs/三甲医院HIS系统标准规范汇编.md`
> **使用建议**: 此文档作为 HIS 系统重新设计的顶层标准依据，建议结合 HealthLink HIS 现有代码结构（`/root/.openclaw/workspace/his-repo/`）进行模块化改造。