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his/MD/standards/GRADE3A_HIS_STANDARD.md
华佗 d8427f788e docs: 统一文档管理规范，合并docs/到MD/目录 
- 创建MD/目录结构(architecture/development/standards/specs/bugs/guides/upgrade)
- 制定文档命名规范(大写英文+下划线)
- 制定文档格式规范(元数据块、结构模板)
- 合并27个文档到MD/目录，按类别分类
- 删除旧的docs/目录
- 更新AGENTS.md铁律#5: 文档统一管理

命名规范:
- 架构设计: ARCH_<模块>_<描述>.md
- 开发计划: PLAN_<类型>_<版本>.md
- 国家标准: STD_<标准名称>.md
- 技术规范: SPEC_<类型>_<描述>.md
- Bug修复: BUG_<编号>_<描述>.md
- 使用指南: GUIDE_<主题>.md
- 升级记录: UPGRADE_<组件>_<类型>.md
2026-06-06 09:06:21 +08:00

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三甲医院 HIS 系统标准规范汇编

编制目的: 为 HealthLink HIS 系统重新设计提供国家级/行业级标准依据 适用范围: 广西壮族自治区三级甲等综合医院 编制日期: 2026-06-05 核心标准文件索引:

  • 《三级医院评审标准（2022年版）》及广西实施细则
  • 《医院信息系统基本功能规范》（原卫生部2002版 + 2024修订讨论稿）
  • 《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）
  • 《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案》（2024版）
  • 《电子病历系统应用水平分级评价标准》（0-8级）
  • 《智慧医院分级评估标准》（2021版）
  • 《广西卫生健康信息化"十四五"发展规划》

一、国家卫健委三甲医院评审标准（信息化部分）

1.1 评审总则（2022版）

三级甲等医院信息化评审采用 日常统计学评价 + 现场检查 双轨制。信息化在评审中涉及以下条款：

第一章：服务能力与质量安全监测数据（定量）

类别 指标 要求 HIS 系统支撑
住院患者首页数据质量 首页主要诊断编码正确率 ≥95% 首页数据校验、ICD自动编码
住院患者首页数据质量 首页其他诊断编码正确率 ≥90% 辅助编码推荐
住院患者首页数据质量 首页手术操作编码正确率 ≥95% 手术编码映射
住院患者医疗质量指标 低风险组病例死亡率 ≤0.1% 死亡病例自动预警
住院患者医疗质量指标 住院患者CD型病例比例 适当水平 病案自动分类
合理用药监测 门诊处方审核率 ≥100%（三甲） 处方前置审核系统
合理用药监测 住院医嘱审核率 ≥100%（三甲） 医嘱合理用药审查
抗菌药物管理 门诊抗菌药物处方比例 ≤20% 抗菌药物管控
抗菌药物管理 住院抗菌药物使用率 ≤60% 抗菌药物管控
医院感染监测 医院感染监测报告率 达标 院感监测对接
病案管理 病案首页24小时归档率 ≥90% 自动归档提醒

第二章：现场检查（质性）

评审条款 要求 评分 关键功能
7.1.1 有信息化建设总体规划 核心 信息平台架构
7.1.2 有网络安全与信息应急预案 核心 灾备、容灾
7.1.3 HIS 系统覆盖全部临床科室 核心 全院业务覆盖
7.1.4 电子病历系统应用水平 ≥4级（三甲硬性） 详见第二节
7.1.5 互联互通标准化成熟度 ≥四级甲等（三甲硬性） 详见第三节
7.1.6 数据集成平台 核心 主数据管理、ESB
7.1.7 临床决策支持系统 加分项 CDSS
7.1.8 信息安全管理 核心 等保三级

关键结论: 三甲医院电子病历评级必须达到 ≥4级，互联互通必须达到 ≥四级甲等，这是硬性门槛。

1.2 广西实施特别要求

广西壮族自治区在国家标准基础上，增加以下地方性要求：

要求 说明
壮医/中医特色模块 必须支持壮医药诊疗特色功能
民族药编码 支持壮药、瑶药等民族药品目录
公共卫生对接 与广西疾控中心传染病直报系统对接
医联体/医共体 支持县域医共体数据互联互通
健康扶贫数据 贫困人口就医数据上报
DRG/DIP 支付 必须支持广西医保 DRG/DIP 分组付费
异地就医结算 支持跨省异地就医直接结算
电子健康卡 对接广西电子健康卡平台
电子票据 对接广西财政电子票据系统

二、电子病历应用管理规范与评级标准

2.1 电子病历系统应用水平分级评价（0-8级）

等级 名称 核心要求 HIS 系统要求
0级 未形成电子病历系统 纸质病历 无
1级 独立医疗信息系统建立 部分电子化 基础数据录入
2级 医疗信息部门内共享 科室内部共享 科室内数据流通
3级 部门间数据交换 跨科室共享 院内数据交换平台
4级 全院信息共享，初级医疗决策支持 全院共享 + CDSS 集成平台 + 规则引擎
5级 统一数据管理，中级医疗决策支持 结构化 + 质控 数据仓库 + 质控系统
6级 全流程医疗决策支持 全流程闭环 闭环管理 + 智能决策
7级 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享 区域互联 区域医疗平台对接
8级 健康信息整合，全流程智能决策 智能化 AI辅助 + 健康管理

2.2 三甲医院硬性要求：≥4级详细功能清单

4级 — 全院信息共享 + 初级决策支持

数据集成要求：

  • 建立全院级数据集成平台（ESB/EAI）
  • 所有临床系统（HIS/LIS/PACS/EMR/手麻）通过集成平台互联
  • 统一患者主索引（EMPI）
  • 统一医护人员主索引（Provider Index）
  • 统一术语字典（ICD-10、LOINC、SNOMED CT 映射）

医嘱闭环管理：

  • 医嘱开立 → 审核 → 执行 → 完成 全程可追踪
  • 药品医嘱：开立 → 调配 → 核对 → 发药 → 执行 → 观察
  • 检验医嘱：开立 → 采集 → 运送 → 接收 → 检测 → 审核 → 报告
  • 检查医嘱：开立 → 预约 → 登记 → 检查 → 审核 → 报告
  • 每个环节有时间戳和操作人记录

临床决策支持（初级）：

  • 药品过敏自动提醒
  • 药品配伍禁忌检查
  • 重复用药检查
  • 剂量范围检查
  • 抗菌药物分级管理自动提醒
  • 基本用药提示（如肾功能不全自动调量）

质量控制：

  • 病历质控：按时完成率、完整性检查
  • 处方质控：合理用药自动审核
  • 院感监测：自动预警推送

2.3 电子病历应用管理规范核心要求

依据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办发〔2017〕8号）：

分类 要求
操作权限 医师按照职称、科室分配不同级别权限
操作时效 住院病历 24小时内完成、门诊当日完成
修改留痕 所有修改必须保留修改痕迹（修改人、时间、内容）
签名认证 必须使用可靠电子签名，等同手写签名
版本管理 历史版本必须保存，不可删除
查阅权限 严格按角色控制：主治查看本组、医务科全院
打印管理 打印件需标注"打印版"，与系统版本核对一致
存储安全 患者隐私数据加密存储，保存期限≥30年
备份恢复 异地备份，恢复时间≤4小时（RTO），数据丢失≤1小时（RPO）

三、互联互通标准化成熟度测评

3.1 评测等级体系

等级 名称 要求
一级 数据集标准化 基础数据集符合国家标准
二级 数据集标准化 + 共享文档标准化 共享文档符合 CDA 标准
三级 信息利用标准化 有集成平台，实现数据共享
四级甲等 全院级信息互联互通 院内所有系统通过集成平台互联
四级乙等 部分科室互联 主要科室互联
五级 区域信息互联互通 与区域卫生信息平台对接

3.2 四级甲等具体技术要求

1) 数据标准

  • 患者主索引符合《卫生信息数据元目录》WS/T xxx
  • 诊断编码使用 ICD-10 国际版
  • 手术操作编码使用 ICD-9-CM-3
  • 药品编码使用国家药品编码
  • 使用 HL7 FHIR R4 或 HL7 V3 CDA 作为数据交换标准

2) 集成平台

  • 部署企业服务总线（ESB）或集成引擎
  • 消息路由、格式转换、协议转换能力
  • 服务注册与发现
  • 集成监控与日志
  • 消息可靠性保障（存储转发、确认机制）

3) 共享文档

  • 入院记录 CDA 文档
  • 出院记录 CDA 文档
  • 检验报告 CDA 文档
  • 检查报告 CDA 文档
  • 处方 CDA 文档
  • 手术记录 CDA 文档
  • 护理记录 CDA 文档

4) 具体接口清单（互联互通测评必测项）

接口编号 接口名称 说明
I-01 患者信息注册 患者基本信息登记、变更
I-02 门诊挂号 挂号信息提交
I-03 门诊医生工作站 处方、检查检验申请
I-04 门诊收费 费用明细提交
I-05 门诊药房 发药信息
I-06 住院入出转 入院、转科、出院
I-07 住院医生工作站 医嘱信息
I-08 住院护士工作站 护理执行信息
I-09 住院收费 费用结算
I-10 住院药房 药品发放
I-11 检验系统 标本信息、结果回报
I-12 检查系统 检查申请、报告
I-13 手麻系统 手术申请、麻醉记录
I-14 病案系统 病案首页
I-15 医保接口 医保结算数据
I-16 电子病历 病历文档共享
I-17 护理系统 护理评估、记录

3.3 HL7 FHIR 资源映射

FHIR 资源 对应 HIS 模块 说明
Patient 患者信息 患者基本信息
Practitioner 医护人员 医生/护士信息
Organization 科室 科室/机构信息
Encounter 就诊记录 门诊/住院就诊
Condition 诊断 ICD诊断
MedicationRequest 医嘱 药品医嘱
ServiceRequest 检查检验申请 检查检验医嘱
Observation 检验结果 实验室结果
DiagnosticReport 检查报告 影像报告
MedicationDispense 发药 药品调配发放
Procedure 手术 手术记录
AllergyIntolerance 过敏 过敏信息
Coverage 医保 医保信息
Claim 费用 费用/账单

四、核心业务模块要求

4.1 模块全景图（基于国家标准）

根据《医院信息系统基本功能规范》，三级甲等医院 HIS 系统必须包含以下核心模块：

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                    医院信息平台 (集成平台)                      │
│              ESB + EMPI + 主数据管理 + 数据仓库                 │
├─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬───────────┤
│  门 急 诊 │  住 院  │  药 品  │  检验检查  │  手 术  │   护 理   │
│  业务域   │  业务域  │  业务域  │   业务域   │  业务域  │  业务域   │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┤
│·挂号预约  │·入院登记  │·药库管理  │·LIS 对接   │·手术预约  │·护理评估  │
│·分诊叫号  │·入院评估  │·门诊药房  │·PACS对接   │·麻醉记录  │·护理计划  │
│·医生工作站│·医生工作站│·住院药房  │·病理系统   │·手术记录  │·护理执行  │
│·护士工作站│·护士工作站│·药品追溯  │·检验报告   │·术后随访  │·生命体征  │
│·门诊收费  │·医嘱处理  │·处方点评  │·危急值管理  │·器械管理  │·护理交班  │
│·门诊药房  │·住院收费  │·合理用药  │            │          │·护理文书  │
│·处方审核  │·病案管理  │·临床药学  │            │          │          │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────┤
│  基 础 数 据  平 台                                              │
│ 组织机构│人员信息│科室字典│诊疗项目│药品目录│疾病编码│收费项目   │
├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  医 保 结 算  平 台                                             │
│ DRG/DIP│目录对照│结算接口│异地就医│智能审核│对账管理│政策配置   │
├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  运 营 管 理  平 台                                             │
│ 统计报表│绩效管理│成本核算│院长驾驶舱│物资管理│设备管理│能耗管理  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘

4.2 模块详细清单与功能点

A. 基础数据管理模块

子模块 功能点 优先级
组织架构 医院→院区→科室→班组→床位 层级管理 P0
人员管理 医生/护士/药师/技师档案、资质、排班 P0
诊疗项目目录 检查/检验/治疗/手术/药品 项目字典 P0
疾病编码 ICD-10 国际版 + 广西地方扩展码 P0
手术编码 ICD-9-CM-3 编码维护 P0
收费项目 价格维护、调价管理、物价版本控制 P0
药品目录 药品基本信息、规格、医保分类、招标价 P0
医保目录 国家/广西医保目录对照 P0
诊断对照 院内诊断 ↔ ICD ↔ 医保诊断 三方对照 P1
术语字典 SNOMED CT 映射、LOINC 编码 P2

B. 门急诊业务模块（详见第五节）

C. 住院业务模块（详见第六节）

D. 药品管理模块（详见第七节）

E. 收费管理模块（详见第八节）

F. 护理工作站模块（详见第九节）

G. 医生工作站模块（详见第十节）

H. 检验检查模块

子模块 功能点 接口标准
LIS对接 标本采集→运送→签收→检验→审核→报告 HL7 V2.x
PACS对接 申请→预约→登记→检查→审核→报告+影像 DICOM + HL7
病理系统 标本→取材→包埋→切片→染色→镜检→报告 HL7
危急值管理 自动识别→弹窗→确认→处置→闭环 院内消息
报告管理 统一报告查看、打印、共享 CDA R2

I. 手术麻醉模块

子模块 功能点
手术预约 手术申请→审批→排程→通知
麻醉评估 术前评估→麻醉方案→知情同意
麻醉记录 术中监测→用药→事件→苏醒
手术记录 术者→器械→植入物→出血→并发症
术后管理 术后医嘱→恢复评估→随访
手术统计 手术量→并发症率→死亡率

J. 病案管理模块

子模块 功能点
病案首页 数据质量校验、编码审核、自动上报
病案归档 电子/纸质病案归档、借阅管理
病案质控 终末质控、运行质控
DRG入组 自动DRG分组、费用预警
病案统计 各类病案统计报表

K. 院感管理模块

子模块 功能点
院感监测 院感病例实时监测、自动预警
抗菌药物 抗菌药物使用率、DDD监测
手卫生 手卫生依从性监测
环境监测 消毒灭菌监测
职业暴露 职业暴露登记、跟踪

L. 统计报表模块

子模块 功能点
门急诊报表 挂号量、就诊量、收费统计
住院报表 入出转统计、床位利用、费用分析
药品报表 药品消耗、库存结余、处方分析
经营报表 日结/月结/年结、科室收入
质量报表 病案质量、处方合理率、院感率
上报报表 卫统报表、HQMS上报

M. 医保结算模块

子模块 功能点
门诊医保 门诊统筹、门慢门特、公务员补助
住院医保 DRG/DIP付费、大病保险、医疗救助
目录对照 药品/诊疗/服务设施 三大目录对照
异地就医 跨省异地就医直接结算
智能审核 医保规则引擎、事前/事中/事后审核
对账管理 日对账、月对账、差异处理

五、门诊流程标准

5.1 标准门诊就诊流程

患者                    HIS系统                      各工作站
 │                        │                           │
 ├─ 1.预约挂号 ──────────→│→ 生成门诊号 ─────────────→│
 │  (线上/自助/窗口)       │  分配就诊序号              │
 │                        │  扣减号源                  │
 │                        │                           │
 ├─ 2.候诊分诊 ──────────→│→ 叫号排队 ─────────────→  │
 │  (自助/护士站)          │  等级分诊(急/重/普通)      │
 │                        │  插队/转诊                 │
 │                        │                           │
 ├─ 3.医生接诊 ───────────────────────────────────────→│
 │                        │  查看病史 → 问诊           │
 │                        │  体格检查 → 开检验检查     │
 │                        │  → 开处方 → 写病历         │
 │                        │                           │
 ├─ 4.缴费 ──────────────→│→ 计价收费 ───────────────→│
 │  (窗口/自助/手机)       │  医保实时结算              │
 │                        │  电子票据                  │
 │                        │                           │
 ├─ 5.检查检验 ───────────│─────────────────────────→ │
 │                        │  预约/登记                 │
 │                        │  采样/检查                 │
 │                        │  → 结果回传HIS             │
 │                        │                           │
 ├─ 6.复诊 ──────────────────────────────────────────→│
 │                        │  查看结果 → 调整方案       │
 │                        │  开处方 → 结束             │
 │                        │                           │
 ├─ 7.取药 ──────────────→│→ 门诊药房 ──────────────→ │
 │                        │  调配 → 核对 → 发药        │
 │                        │  用药指导                  │
 │                        │                           │
 └─ 8.离院/随访 ─────────→│→ 就诊记录归档              │
                          │  随访计划                  │
                          │  电子病历归档              │

5.2 门诊挂号子系统功能要求

功能 描述 要求
预约挂号 线上预约（微信/支付宝/官网/小程序）、现场预约、诊间预约 号源统一管理，支持14天预约
当日挂号 窗口/自助机/手机 当日挂号 实时扣减号源
号源管理 科室排班、专家排班、限号管理 支持加号、停诊
分时段预约 按30分钟/20分钟时段预约 减少候诊等候
挂号退号 未就诊退号、过期自动退号 费用原路退回
就诊卡管理 健康卡/医保卡/身份证 关联 支持电子健康卡
急诊挂号 急诊绿色通道、先诊疗后付费 急诊优先级
挂号统计 各科室/医生挂号量统计 按时段/科室/医生

5.3 分诊叫号子系统功能要求

功能 描述
智能分诊 根据症状初步分类到对应科室
排队管理 多队列管理、优先级插队、转诊
叫号显示 LCD屏/语音 叫号显示
复诊管理 检查结果回来后优先叫号
爽约管理 过号处理、爽约统计
等待时间预估 基于历史数据预估等待时间

5.4 门诊病历要求

依据《电子病历基本规范》：

要素 要求
主诉 必填，≤20字
现病史 必填
既往史 首诊必填
过敏史 必填，醒目标识
体格检查 必填
辅助检查 自动引用检验检查结果
诊断 必填，使用ICD-10，≥2个诊断时排列主次
处理意见 处方、检查检验、休息建议
医师签名 电子签名，不可代签
完成时限 当日内完成

六、住院流程标准

6.1 标准住院就诊流程

患者/门诊          HIS系统              住院各工作站
  │                  │                     │
  ├─ 1.入院登记 ────→│→ 生成住院号 ────────→│
  │  (身份证+医保卡)  │  建立住院病案号      │
  │                  │  预交金管理          │
  │                  │  床位分配/预约       │
  │                  │                     │
  ├─ 2.入院评估 ─────────────────────────→│
  │                  │  护理评估           │
  │                  │  入院记录           │
  │                  │  首程记录           │
  │                  │  诊断确认           │
  │                  │                     │
  ├─ 3.医嘱处理 ─────────────────────────→│
  │                  │  长期医嘱           │
  │                  │  临时医嘱           │
  │                  │  术前医嘱           │
  │                  │  医嘱审核（药师）   │
  │                  │  医嘱分解（计价）   │
  │                  │                     │
  ├─ 4.护理执行 ─────────────────────────→│
  │                  │  护理计划           │
  │                  │  生命体征录入       │
  │                  │  输液巡视           │
  │                  │  护理文书           │
  │                  │                     │
  ├─ 5.检查检验 ─────────────────────────→│
  │                  │  开申请→执行→结果   │
  │                  │                     │
  ├─ 6.治疗/手术 ────────────────────────→│
  │                  │  治疗执行           │
  │                  │  手术管理           │
  │                  │  麻醉管理           │
  │                  │                     │
  ├─ 7.病程记录 ─────────────────────────→│
  │                  │  病程记录（≥3天）   │
  │                  │  上级医师查房       │
  │                  │  疗效评估           │
  │                  │  知情同意           │
  │                  │                     │
  ├─ 8.出院处理 ─────────────────────────→│
  │                  │  出院医嘱           │
  │                  │  出院小结           │
  │                  │  出院带药           │
  │                  │  费用结算           │
  │                  │  医保报销           │
  │                  │  病案归档           │
  │                  │  随访计划           │
  │                  │                     │
  └─ 9.离院/随访 ────→│→ 就诊记录存档       │
                    │  满意度调查          │
                    │  复诊预约           │

6.2 住院登记子系统功能要求

功能 描述
入院登记 录入患者基本信息、诊断信息、入院方式
床位管理 实时床位图、预约床位、转科换床、包床管理
住院号管理 住院号生成规则、病案号关联
预交金管理 预交金收取、查询、退款
入院方式 急诊入院、门诊入院、转院入院
患者腕带 生成打印腕带、信息核对

6.3 医嘱处理系统功能要求

功能 描述
长期医嘱 开立、停止、修改，自动按频率分解
临时医嘱 开立、执行、完成
医嘱审核 药师前置审核，不合理医嘱拦截
医嘱分解 长期医嘱自动分解为执行项目
医嘱计价 医嘱与收费项目自动关联
医嘱打印 医嘱单打印（长期/临时分页）
医嘱查询 按患者/科室/日期/类型查询
医嘱交接 转科医嘱交接、值班医嘱交接

6.4 病案管理功能要求

功能 描述 三甲要求
病案首页 自动采集数据，编码审核 主要诊断正确率≥95%
入院记录 24小时内完成 系统强制时限提醒
首次病程 8小时内完成 系统强制时限提醒
日常病程 ≥3天一次，危重≥1天 超时自动提醒
上级查房 主任/副主任72小时内查房 系统记录查房时间
手术记录 术后24小时内完成 时限监控
出院小结 出院当天完成 自动模板
知情同意 电子签署，版本管理 必须电子签名
病案归档 24小时内归档 自动提醒/强制

七、药品管理标准

7.1 国家药品管理法规要求

法规 核心要求
《药品管理法》（2019修订） 药品追溯制度、假劣药零容忍
《处方管理办法》（2007） 处方审核、调配、核对、发药四查十对
《医疗机构药事管理规定》（2011） 临床药师制、处方点评、合理用药
《抗菌药物临床应用管理办法》（2012） 分级管理、专项整治
《药品追溯系统基本技术要求》 药品追溯码（一物一码）
《广西医疗机构药品监督管理办法》 广西地方性药品管理要求

7.2 药品管理功能模块

A. 药品目录管理

功能 描述
药品基本信息 通用名、商品名、规格、剂型、厂家、批准文号
药品分类 处方药/OTC、甲类/乙类、基本药物、国家集采
药品编码 国家药品编码 + 省级药品编码 双码映射
医保分类 国家医保/广西医保/自费 分类
药品价格 进价、零售价、招标价、最高限价
药品效期 有效期管理、近效期预警（3/6/12月）
药品状态 在用/停用/淘汰/召回 状态管理

B. 药库管理

功能 描述
采购管理 采购计划→审批→订单→验收→入库
库存管理 实时库存、最高/最低库存警戒线
入库管理 采购入库、退药入库、调拨入库
出库管理 调拨出库、报损出库
库存盘点 月度盘点、抽盘、盈亏处理
近效期管理 近效期药品预警、催销
效期管理 先进先出、近效期先出
批次管理 批号追溯、质量追溯

C. 药房管理

功能 描述
门诊药房 接收处方→调配→核对→发药→退药
住院药房 医嘱摆药→核对→发药→退药
单剂量摆药 按单次剂量分装（口服药品）
静脉配液 PIVAS 配液管理
退药管理 退药申请→审批→退回→重新入库
药品盘点 日盘点、月盘点
药品报损 报损申请→审批→处理
交接班管理 药品交接班记录

D. 合理用药管理

功能 描述 三甲要求
处方前置审核 开方时实时审核 100%审核
药品相互作用 两药/三药配伍禁忌检查 必须
过敏检测 过敏史自动匹配药品 必须
剂量审查 超剂量/低剂量预警 必须
重复用药 同类/同成分重复使用 必须
配伍禁忌 输液配伍审查 必须
肝肾功能调量 根据化验结果自动建议调量 建议
抗菌药物管控 分级管理、权限控制、DDD监测 必须
妊娠/哺乳用药 特殊人群用药警示 必须
儿童用药 按体重/体表面积计算剂量 必须

E. 处方点评

功能 描述
处方点评规则 可配置的点评规则库
自动点评 系统自动筛查不合理处方
人工点评 药师逐份点评
点评统计 合理率统计、科室/医生排名
反馈整改 不合理处方反馈→医师确认→整改
上报管理 点评结果上报卫生行政部门

F. 药品追溯（2026年新规）

功能 描述
追溯码扫描 药品入库扫描追溯码（一物一码）
追溯链记录 生产→流通→使用→销毁 全链路
医保追溯 对接医保药品追溯平台
赋码管理 药品拆零赋码、分装赋码

八、收费管理标准

8.1 国家收费管理政策

政策 核心要求
《全国医疗服务价格项目规范》（2012版） 统一编码、统一名称
《关于推进医疗服务价格改革的意见》（2015） 取消药品加成、调整医疗服务价格
《关于印发推进医疗服务价格改革的意见》 按病种收费、DRG/DIP付费
《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021） 防范骗保、规范使用
《广西医疗服务价格项目规范》 广西地方性价格目录

8.2 收费管理功能模块

A. 门诊收费

功能 描述
挂号费收取 挂号费、诊察费
处方计价 自动关联收费项目、支持组套
医保结算 实时医保统筹、个人账户、大病保险
混合支付 现金+医保+微信+支付宝 组合支付
退费管理 未执行退费、部分退费
发票管理 电子发票生成、打印
收费日报 日结汇总、长短款处理
费用查询 患者费用明细、发票查询

B. 住院收费

功能 描述
预交金管理 收取/查询/退款/催缴
费用归集 医嘱自动计价、手工补计价
费用审核 不合理费用预警、超标提醒
中途结算 长期住院中途结算、医保分段
出院结算 费用汇总→医保审核→报销计算→收款
退费管理 住院退费流程
一日清单 患者每日费用清单打印
费用查询 费用明细、汇总查询

C. 医保结算

功能 描述
门诊统筹 门诊医保统筹结算
门慢门特 慢性病/特殊病门诊结算
住院统筹 住院医保统筹结算
DRG付费 按病组分值付费
DIP付费 按病种分值付费（广西DIP试点）
大病保险 大病保险二次报销
医疗救助 贫困人口医疗救助
异地就医 跨省异地就医直接结算
公务员补助 公务员医疗补助
目录对照 药品/诊疗/设施 三大目录对照

D. 票据管理

功能 描述
电子发票 财政电子票据（对接广西财政票据平台）
纸质发票 定额发票、机打发票
票据核销 票据号段管理、核销对账
退票处理 发票作废、红冲
票据查询 按患者/日期/金额查询

E. 经济核算

功能 描述
科室核算 科室收入/支出/结余
项目核算 按诊疗项目核算收益
成本核算 科室成本、项目成本、病种成本
绩效数据 工作量统计、CMI值、费用结构

九、护士工作站标准

9.1 国家护理信息化标准

标准 核心要求
《护理分级》（WS/T 431-2013） 特级/一级/二级/三级护理
《护理文书书写基本规范》 护理记录标准化
《住院患者基础护理服务项目》 基础护理内容
《护士条例》 护士执业注册、排班管理
《关于加强护理信息化建设的指导意见》 护理信息系统建设

9.2 护士工作站功能模块

A. 护理评估

功能 描述
入院评估 首次护理评估（入院8小时内完成）
压疮风险评估 Braden量表自动评分、风险分级
跌倒风险评估 Morse量表自动评分
营养风险评估 NRS2002量表评分
疼痛评估 NRS/VAS评分、疼痛部位标注
VTE风险评估 Caprini量表评分
自理能力评估 Barthel指数评分
评估时间轴 评估结果趋势图、动态变化追踪

B. 护理计划

功能 描述
护理诊断 基于评估结果推荐护理诊断
护理目标 设定可量化、可评估的护理目标
护理措施 标准护理措施库 + 自定义措施
护理计划模板 按病种的标准护理计划
计划审核 护士长审核护理计划

C. 护理执行

功能 描述
医嘱执行 护理医嘱接收→核对→执行→签名
输液管理 输液巡视记录、滴速监测
给药管理 口服/注射/外用 给药核对
标本采集 标本采集记录、条码扫描
治疗执行 治疗项目执行记录
巡视记录 定时巡视记录、异常记录
交接班 电子交接班记录

D. 生命体征

功能 描述
体征录入 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧
趋势图 体征变化趋势图（自动生成）
发热管理 高温自动预警、降温处理记录
出入量 24小时出入量记录与汇总
PICC管理 PICC导管维护记录

E. 护理文书

功能 描述
体温单 自动生成体温单（电子版）
护理记录单 一般/危重护理记录
手术护理记录 术前准备、术中护理、术后交接
出入量记录 24小时出入量统计
交班报告 电子交班报告
护理记录质控 护理文书完整性、及时性检查

F. 护理管理

功能 描述
排班管理 护士排班、加班管理、弹性排班
护理质量 护理质量指标统计
护理不良事件 不良事件上报、跟踪、分析
护理人力资源 护理工时统计、人力配置
护理培训 培训计划、考核记录

十、医生工作站标准

10.1 国家医生工作站相关标准

标准 核心要求
《处方管理办法》（2007） 处方开具规范
《病历书写基本规范》（2010） 病历书写要求
《电子病历基本规范（试行）》（2017） 电子病历要求
《医疗质量安全核心制度要点》（2018） 18项核心制度
《临床路径管理指导原则》 临床路径管理
《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》 医生绩效指标

10.2 医生工作站功能模块

A. 门诊医生工作站

功能 描述
患者接诊 患者列表→选择→接诊→查看信息
病史查看 既往就诊记录、过敏史、用药史
诊断录入 ICD-10编码录入、常用诊断
处方开具 西药/中成药/中药饮片处方
检验申请 开立检验申请、选择检验项目
检查申请 开立检查申请、选择检查项目
治疗申请 开立治疗项目
门诊病历 结构化/自由文本病历
门诊手术 门诊小手术记录
会诊申请 门诊会诊流程
传染病报告 传染病直报卡填报
诊断证明 诊断证明书开具
病假条 病假证明开具
常用语管理 个人常用诊断、常用处方维护
模板管理 门诊病历模板、处方模板

B. 住院医生工作站

功能 描述
患者列表 本组患者列表、新入院患者
病历书写 入院记录、病程记录、手术记录等
医嘱开立 长期/临时医嘱
检查申请 检查申请、预约
检验申请 检验申请、采集提醒
会诊管理 会诊申请→安排→会诊记录→意见
手术管理 手术申请→术前讨论→知情同意→手术记录
输血管理 输血申请→配血→发血→输注→观察
知情同意 电子知情同意签署
出院管理 出院医嘱、出院小结、出院带药
临床路径 路径执行、变异记录、路径退出
危急值处理 危急值接收→确认→处理→记录
合理用药 处方审核、用药提醒
科研辅助 病例筛选、数据导出

C. 病历书写系统

功能 描述 三甲要求
入院记录 24小时内完成 时限监控
首次病程 8小时内完成 时限监控
日常病程 ≥3天一次 超时提醒
上级查房 72小时内主任查房 时限监控
术前小结 术前完成 时限监控
手术记录 术后24小时内 时限监控
术后首次病程 术后即刻 时限监控
出院记录 出院当天 时限监控
死亡记录 死亡后24小时内 时限监控
死亡讨论 死亡后7天内 时限监控
结构化病历 结构化+自由文本混合 建议
病历模板 科室模板、个人模板 必须
版本管理 历史版本保留、修改留痕 必须
电子签名 可靠电子签名 必须

D. 临床决策支持系统（CDSS）

功能 描述 等级要求
诊断提示 基于症状辅助诊断建议 4级+
用药审查 药物相互作用、过敏、剂量 4级+
检验预警 危急值自动提醒 4级+
临床路径 推荐临床路径、变异提醒 5级+
DRG预测 预估DRG分组和费用 5级+
院感预警 感染风险预警 5级+
VTE预防 VTE风险自动评估 6级+
智能推荐 AI辅助诊疗建议 7级+

E. 知情同意管理

功能 描述
知情同意模板 各类手术/治疗/操作知情同意模板
电子签署 患者/家属电子签名
版本管理 知情同意版本变更管理
时间记录 签署时间、地点记录
见证人 第三方见证人签名
拒绝签字 患者拒绝签字的记录处理

附录A：HealthLink HIS 现有模块与标准差距分析

A.1 已有模块映射

标准模块 HealthLink 现有模块 差距
基础数据管理 basedatamanage ✅ 部分菜单空壳（服务目录、客户数据）
门诊挂号 outpatientmanage/registration ✅ 基本完整
分诊叫号 triageandqueuemanage ✅ 已实现
门诊医生站 outpatientmanage/doctorstation ✅ 有框架，部分功能空壳
门诊收费 outpatientmanage/outpatientcharge ✅ 退费、退号空壳
住院登记 inpatientmanage/inhospitalregister ✅ 基本完整
住院医生站 inpatientmanage/inpatientdoctorstation ✅ 有框架
住院护士站 inpatientmanage/inpatientnursestation ✅ 基本完整
住院收费 inpatientmanage/inpatientcharge ✅ 费用清单空壳
药品管理 medicationmanage ✅ 药品追溯部分空壳
检验管理 laboratorymanage ✅ 基本完整
检查管理 inspection ✅ 基本完整
手术管理 surgerymanage ⚠️ 手术室已建，流程待补全
病案管理 空壳 ❌ 需新建
医保管理 ybmanage ✅ 有基础框架
统计报表 reportmanage ✅ 部分空壳
调价管理 adjustprice ✅ 基本完整
护理文书 nursingmanage ✅ 基本完整
合理用药 ❌ 需新建
CDSS ❌ 需新建
电子签名 ❌ 需新建
数据集成平台 ❌ 需新建
药品追溯 traceabilitymanage ⚠️ 部分空壳

A.2 关键差距总结

差距 重要性 说明
数据集成平台 🔴 关键 无ESB，无法通过互联互通测评
电子签名 🔴 关键 三甲硬性要求
合理用药系统 🔴 关键 处方100%审核
CDSS 🟡 重要 电子病历4级必备
病案管理 🟡 重要 病案首页数据质量
DRG/DIP 🟡 重要 医保付费改革
电子病历 🟡 重要 结构化+闭环
门诊退费退号 🟡 重要 门诊闭环缺失
药品追溯码 🟡 重要 国家新规要求
患者主索引(EMPI) 🟡 重要 数据标准化基础

附录B：广西省三甲医院信息化建设特殊要求

B.1 区域平台对接要求

对接系统 说明 优先级
广西全民健康信息平台 医院数据上报、信息共享 P0
广西医保信息平台 DRG/DIP付费、异地结算 P0
广西电子健康卡平台 健康卡申领、就诊使用 P0
广西传染病直报系统 传染病实时上报 P0
广西出生医学证明系统 出生证明办理 P1
广西预防接种系统 疫苗接种信息 P1
广西妇幼保健信息系统 母婴健康管理 P1
广西职业病监测系统 职业病报告 P2
广西血液管理信息系统 用血管理、血费报销 P1
广西精神卫生信息系统 严重精神障碍管理 P2

B.2 广西地方特色功能

功能 说明
壮医诊疗 壮医药特色诊疗项目支持
民族药目录 壮药、瑶药等民族药品目录
壮医特色疗法 壮医针灸、壮药熏蒸等特色疗法记录
双语支持 部分界面支持壮语显示（可选）
民族地区健康扶贫 贫困人口就医减免、绿色通道
县域医共体 与县级医院数据互联互通
边境地区卫生 中越边境地区卫生合作数据交换

B.3 广西医保特殊规则

规则 说明
DRG分组 广西DRG分组方案（2024版）
DIP分组 广西DIP病种分值库（2024版）
门诊统筹 广西门诊统筹政策
门慢门特 广西慢性病/特殊病门诊目录
公务员补助 广西公务员医疗补助规则
大病保险 广西城乡居民大病保险
医疗救助 广西医疗救助对象识别与结算
异地就医 全国异地就医直接结算
民族医药报销 壮医特色诊疗医保报销

附录C：关键法规文件索引

C.1 国家层面

序号 文件名 发文字号 发布年份
1 三级医院评审标准（2022年版） 国卫医发〔2022〕2号 2022
2 医院信息系统基本功能规范 卫生部 2002/修订中
3 电子病历应用管理规范（试行） 国卫办发〔2017〕8号 2017
4 电子病历系统应用水平分级评价标准 国卫办医函〔2018〕1079号 2018
5 医院信息互联互通标准化成熟度测评方案 国卫办综发〔2024〕 2024
6 处方管理办法 卫生部令第53号 2007
7 病历书写基本规范 卫医政发〔2010〕11号 2010
8 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 2012
9 药品管理法（2019修订） 主席令第31号 2019
10 医疗保障基金使用监督管理条例 国令第735号 2021
11 智慧医院分级评估标准 国卫办信息函〔2021〕 2021
12 关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见 国卫医发〔2019〕 2019
13 医疗质量安全核心制度要点 国卫医发〔2018〕8号 2018

C.2 行业标准

序号 标准编号 标准名称
1 WS/T 447 基于电子病历的医院信息平台技术规范
2 WS/T 448 医院信息平台功能规范
3 WS/T 500 电子病历共享文档规范
4 WS/T 518 医院电子病历系统功能应用水平分级评价
5 WS/T 431 护理分级
6 GB/T 26336 信息安全技术 医疗健康信息安全指南
7 GB/T 39725 信息安全技术 健康医疗数据安全指南

C.3 广西地方文件

序号 文件名 说明
1 广西卫生健康信息化"十四五"发展规划 信息化建设总体方向
2 广西医疗机构信息化建设标准（试行） 地方性信息化建设标准
3 广西医保DRG/DIP付费实施方案 医保付费改革
4 广西全民健康信息平台建设方案 区域平台对接要求
5 广西壮医药发展条例 壮医特色功能法律依据

文档版本: v1.0 最后更新: 2026-06-05 文档路径: /root/.openclaw/workspace/his-repo/docs/三甲医院HIS系统标准规范汇编.md 使用建议: 此文档作为 HIS 系统重新设计的顶层标准依据，建议结合 HealthLink HIS 现有代码结构（/root/.openclaw/workspace/his-repo/）进行模块化改造。