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# 三甲医院HIS各模块能力要求清单

> **文档类型**: 能力标准
> **版本**: v1.0
> **编制日期**: 2026-06-06
> **依据标准**:
> - 《三级医院评审标准（2022版）》及广西实施细则
> - 《电子病历系统应用水平分级评价标准》（≥4级）
> - 《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案》（≥四级甲等）
> - 《医院信息系统基本功能规范》（卫生部）
> - 《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》
> - 《病案管理与质量控制标准》《电子病历应用管理规范》

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## 一、门诊医生工作站

### 三甲要求条款
- 评审标准 7.1.3：HIS覆盖全部临床科室
- 电子病历4级：全院信息共享+初级决策支持
- 处方审核率≥100%

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **处方开具** | 支持西药/中成药/中药饮片处方 | 基本功能规范 | ✅ |
| 2 | **处方前置审核** | 开方时实时审核（相互作用/过敏/剂量/配伍） | 处方审核率100% | ✅ |
| 3 | **抗菌药物分级管控** | 非限制/限制/特殊三级，按医生权限自动拦截 | 抗菌药物管理办法 | ✅ |
| 4 | **检验检查申请** | 开具检验/检查申请单，关联诊断 | 基本功能规范 | ✅ |
| 5 | **结构化病历** | 门诊病历结构化录入+模板 | 电子病历4级 | ⚠️ 基础 |
| 6 | **诊断编码** | ICD-10自动编码+推荐 | 首页数据质量 | ⚠️ 基础 |
| 7 | **处方点评** | 系统自动筛查+人工点评+统计 | 合理用药 | ✅ |
| 8 | **处方打印** | 标准处方格式打印 | 处方管理办法 | ✅ |
| 9 | **过敏史管理** | 过敏史录入+开方时自动匹配 | 合理用药 | ✅ |
| 10 | **用药史查询** | 查看患者历史用药记录 | 合理用药 | ⚠️ 基础 |

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## 二、住院医生工作站

### 三甲要求条款
- 评审标准：医嘱闭环管理
- 电子病历4级：医嘱全院共享
- 评审条款：术前讨论制度

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **医嘱开具** | 长期/临时医嘱，支持套餐医嘱 | 基本功能规范 | ✅ |
| 2 | **医嘱签发** | 医生签发→护士执行的闭环流程 | 医嘱管理制度 | ✅ |
| 3 | **医嘱停止** | 长期医嘱停止，限时校验（执行前2小时） | 护理规范 | ✅ |
| 4 | **用药医嘱审核** | 签发时自动触发合理用药审核 | 处方审核率100% | ⚠️ 待完善 |
| 5 | **医嘱打印** | 医嘱单标准格式打印 | 病历规范 | ✅ |
| 6 | **会诊管理** | 科间会诊申请+接收+反馈 | 会诊制度 | ✅ 已完成基础上时限增强(V17) |
| 7 | **术前讨论记录** | 三级/四级手术必须有术前讨论 | 手术分级管理 | ✅ 已完成(V14) |
| 8 | **出院小结** | 结构化出院记录+诊断编码 | 病案规范 | ⚠️ 基础 |
| 9 | **病程记录** | 首次/日常/上级查房/阶段/交接记录 | 病历书写规范 | ✅ 已完成(V16) |
| 10 | **知情同意** | 电子知情同意书+签名 | 医疗纠纷预防 | ✅ 已完成(V15) |

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## 三、护士工作站

### 三甲要求条款
- 评审标准：护理安全管理
- 电子病历4级：护理记录全院共享
- 三甲评审：护理敏感质量指标

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **医嘱执行** | 执行/签退/停止的完整闭环 | 医嘱管理制度 | ✅ |
| 2 | **生命体征录入** | 体温/脉搏/呼吸/血压/出入量 | 护理规范 | ✅ |
| 3 | **体温单** | 自动生成体温单（三测单） | 护理文书规范 | ⚠️ 基础 |
| 4 | **护理评估** | 入院评估/压疮评估/跌倒评估/营养评估 | 护理安全 | ✅ |
| 5 | **护理记录** | 一般/危重护理记录单 | 病历书写规范 | ✅ |
| 6 | **执行扫码** | 扫码执行医嘱（腕带/药品/标本） | 患者安全目标 | ✅ 已完成(V21) |
| 7 | **交接班** | 护理交接班记录+重点患者提示 | 护理安全 | ✅ 已完成(V21) |
| 8 | **压疮预警** | Braden评分→自动预警→干预→跟踪 | 护理质量指标 | ⚠️ 基础 |
| 9 | **跌倒预警** | Morse评分→风险分级→防护措施 | 患者安全目标 | ⚠️ 基础 |
| 10 | **输液管理** | 输液巡视记录+速度监控 | 护理安全 | ✅ 已完成(V21) |

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## 四、合理用药系统

### 三甲要求条款
- 合理用药监测：门诊/住院处方审核率≥100%
- 抗菌药物管理：使用率/使用强度达标
- 处方点评：每月≥总处方量的1/100

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **药品相互作用检查** | 两药/三药配伍禁忌，严重/一般分级 | 合理用药 | ✅ |
| 2 | **过敏史匹配** | 开方时自动匹配患者过敏史 | 患者安全 | ✅ |
| 3 | **剂量范围审查** | 超剂量/低剂量预警，肝肾功能自动调量 | 合理用药 | ✅ |
| 4 | **重复用药检查** | 同类/同成分重复用药预警 | 合理用药 | ✅ |
| 5 | **配伍禁忌** | 输液配伍审查（稳定性/浑浊/沉淀） | 合理用药 | ✅ |
| 6 | **妊娠/哺乳用药** | 妊娠/哺乳期用药警示 | 合理用药 | ✅ |
| 7 | **儿童用药** | 按体重/体表面积计算剂量 | 儿科用药规范 | ✅ |
| 8 | **抗菌药物分级** | 非限制/限制/特殊使用级管控 | 抗菌药物管理办法 | ✅ |
| 9 | **DDD监测** | 抗菌药物限定日剂量使用强度监测 | 抗菌药物管理办法 | ✅ |
| 10 | **处方点评工作台** | 自动筛查+人工点评+科室排名 | 处方点评规范 | ✅ |
| 11 | **药品库存联动** | 药品库存不足时提醒 | 基本功能规范 | ✅ 已完成(V21) |
| 12 | **处方前置拦截** | 不合理处方必须拦截才能继续 | 处方审核率100% | ⚠️ 部分 |

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## 五、手术麻醉系统

### 三甲要求条款
- 手术分级管理制度
- 术前讨论制度（三级/四级手术）
- 手术安全核查（WS/T 313）
- 麻醉质量控制

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **手术申请** | 医生提交手术申请+术前诊断 | 手术分级管理 | ✅ |
| 2 | **手术审批** | 科主任审批，三级/四级需医务部审批 | 手术分级管理 | ✅ |
| 3 | **手术分级权限** | 按医生级别限制手术申请权限 | 手术分级管理 | ✅ |
| 4 | **手术室安排** | 选择手术室+时间+麻醉医生+护士 | 基本功能规范 | ✅ |
| 5 | **手术室冲突检查** | 同一手术室同一时间不能安排两台手术 | 基本功能规范 | ✅ |
| 6 | **术前安全核查** | 麻醉前/手术前/离室前三次核查(WS/T 313) | 患者安全目标 | ⚠️ 待完善 |
| 7 | **麻醉记录** | 术中监测数据+用药记录+事件记录 | 麻醉质控 | ✅ |
| 8 | **术中事件** | 手术开始/结束时间+出血量+并发症 | 麻醉质控 | ✅ 已完成(V19) |
| 9 | **标本管理** | 术中标本送检记录+病理追踪 | 手术室管理 | ✅ 已完成(V19) |
| 10 | **术后随访** | 24h/48h/72h术后随访记录 | 麻醉质控 | ✅ 已完成(V19) |
| 11 | **手术统计** | 各级手术数量+手术室利用率+并发症率 | 评审指标 | ✅ |
| 12 | **麻醉质控** | 麻醉安全指标统计+不良事件上报 | 麻醉质控 | ✅ 已完成(V19) |

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## 六、检验系统(LIS)

### 三甲要求条款
- 危急值管理：报告率100%，处理及时率≥95%
- 检验报告互认
- 室内质控/室间质评

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **检验申请接收** | 接收门诊/住院检验申请 | 基本功能规范 | ✅ |
| 2 | **条码管理** | 标本条码打印+扫码确认 | 标本管理 | ⚠️ 基础 |
| 3 | **危急值管理** | 自动识别→弹窗通知→确认→处置→闭环 | 危急值管理规范 | ✅ |
| 4 | **检验报告** | 结果录入+审核+发布 | 基本功能规范 | ✅ |
| 5 | **室内质控** | 质控图+Westgard规则+失控处理 | 质量管理 | ✅ 已完成(V19) |
| 6 | **室间质评** | 参加省级/国家级室间质评 | 质量管理 | ✅ 已完成(V19) |
| 7 | **参考范围** | 按年龄/性别/种族设置参考范围 | 检验规范 | ⚠️ 基础 |
| 8 | **历史结果对比** | 同一患者历次结果趋势图 | 临床决策 | ✅ 已完成(V22) |
| 9 | **检验报告打印** | 标准格式报告单打印 | 基本功能规范 | ✅ |
| 10 | **危急值统计** | 危急值检出率/处理及时率统计 | 评审指标 | ✅ |

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## 七、检查系统(PACS)

### 三甲要求条款
- 检查报告互认
- 图文报告一体化
- 检查结果全院共享

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **检查申请接收** | 接收门诊/住院检查申请 | 基本功能规范 | ✅ |
| 2 | **预约排队** | 检查预约+排队叫号 | 基本功能规范 | ⚠️ 基础 |
| 3 | **图像采集** | DICOM图像接收+存储+传输 | DICOM标准 | ⚠️ 基础 |
| 4 | **图文报告** | 结构化报告+图像标注 | 检查规范 | ⚠️ 基础 |
| 5 | **报告审核** | 书写→审核→发布流程 | 检查规范 | ✅ |
| 6 | **紧急报告** | 急诊检查优先出报告 | 患者安全 | ✅ 已完成(V19) |
| 7 | **影像对比** | 历史影像对比查看 | 临床决策 | ✅ 已完成(V22) |
| 8 | **3D重建** | 三维图像重建（选配） | 高级功能 | ❌ 缺失 |
| 9 | **DICOM打印** | 胶片打印 | 基本功能规范 | ⚠️ 基础 |
| 10 | **检查统计** | 检查量/阳性率/报告时效统计 | 评审指标 | ✅ 已完成(V19) |

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## 八、电子病历系统

### 三甲要求条款
- 电子病历评级≥4级（全院共享+CDSS）
- 病历修改留痕
- 签名认证

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **结构化录入** | 体温/症状/体征/诊断结构化录入 | EMR 4级 | ⚠️ 基础 |
| 2 | **病历模板** | 系统模板+科室模板+个人模板 | 基本功能规范 | ✅ |
| 3 | **病历修改留痕** | 修改记录保留原文+修改人+时间 | 电子病历管理规范 | ⚠️ 基础 |
| 4 | **版本管理** | 历史版本保存+版本对比 | 电子病历管理规范 | ✅ 已完成(V18) |
| 5 | **电子签名** | CA认证电子签名 | 电子签名法 | ✅ |
| 6 | **病历完整性检查** | 自动检查必填项+逻辑一致性 | 病历质控 | ✅ |
| 7 | **病历时效管理** | 入院记录24h/首次病程8h等时限提醒 | 病历书写规范 | ✅ 已完成(V16+V18) |
| 8 | **打印归档** | 病历打印+归档+24h归档率统计 | 病案管理 | ⚠️ 基础 |
| 9 | **病历检索** | 按诊断/时间/医生等多维度检索 | 科研教学 | ✅ 已完成(V18) |
| 10 | **知识库链接** | 病历中嵌入临床指南/药物信息 | CDSS | ✅ 已完成(V23) |

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## 九、病案管理系统

### 三甲要求条款
- 病案首页数据质量：主要诊断编码正确率≥95%
- 病案首页24小时归档率≥90%
- 病案借阅管理

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **病案首页** | 结构化首页+ICD-10自动编码 | 首页数据质量 | ✅ |
| 2 | **编码校验** | ICD-10编码正确性自动校验 | 首页数据质量 | ⚠️ 基础 |
| 3 | **病案归档** | 出院后自动归档+24h归档率统计 | 病案管理 | ⚠️ 基础 |
| 4 | **病案借阅** | 借阅申请+审批+归还+超期提醒 | 病案管理 | ✅ 已完成(V18) |
| 5 | **病案封存** | 涉及纠纷的病案封存管理 | 医疗纠纷预防 | ✅ 已完成(V18) |
| 6 | **DRG/DIP分组** | 主诊断+主手术→自动分组 | 医保支付 | ⚠️ 基础 |
| 7 | **病案质量统计** | 首页数据质量指标统计 | 评审指标 | ✅ 已完成(V20) |
| 8 | **病案示踪** | 病案位置跟踪（在架/借出/归档） | 病案管理 | ✅ 已完成(V18) |
| 9 | **死亡病历讨论** | 死亡病例7日内讨论记录管理 | 评审必查 | ✅ 已完成(V18) |
| 10 | **临床路径** | 入径率/完成率/变异率统计 | 临床路径管理 | ⚠️ 基础 |

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## 十、医院感染管理系统

### 三甲要求条款
- 院感监测报告率达标
- 院感暴发报告与处置
- 手卫生依从性监测

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **感染病例监测** | 自动筛查疑似感染病例 | 院感管理办法 | ✅ |
| 2 | **感染上报** | 确认感染→上报院感科→跟踪 | 院感管理办法 | ✅ |
| 3 | **暴发预警** | 同一科室短时间内多例感染预警 | 院感管理办法 | ⚠️ 基础 |
| 4 | **目标性监测** | ICU/手术部位/导管相关监测 | 院感监测规范 | ✅ 已完成(V17) |
| 5 | **手卫生监测** | 手卫生依从性统计 | 患者安全目标 | ✅ 已完成(V17) |
| 6 | **环境卫生学监测** | 空气/物表/手监测结果管理 | 院感管理办法 | ✅ 已完成(V17) |
| 7 | **多重耐药菌** | 耐药菌检出→隔离措施→跟踪 | 院感管理办法 | ✅ 已完成(V17) |
| 8 | **抗菌药物使用** | 与抗菌药物模块联动 | 院感管理办法 | ⚠️ 基础 |
| 9 | **职业暴露** | 锐器伤/暴露事件上报+追踪 | 职业防护 | ✅ 已有基础上报 |
| 10 | **消毒供应** | CSSD追溯管理（选配） | 院感管理办法 | ❌ 缺失 |

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## 十一、护理评估系统

### 三甲要求条款
- 护理安全管理：跌倒/坠床/压疮/管道滑脱
- 护理敏感质量指标
- 护理文书规范

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **入院评估** | 自理能力(Barthel)/营养(NRS)/疼痛(NRS) | 护理规范 | ✅ |
| 2 | **跌倒评估** | Morse评分→风险分级→防护措施 | 患者安全 | ✅ |
| 3 | **压疮评估** | Braden评分→风险分级→干预→跟踪 | 护理质量指标 | ✅ |
| 4 | **管道评估** | 管道类型/位置/状态评估 | 护理安全 | ⚠️ 基础 |
| 5 | **营养筛查** | NRS 2002/MUST营养筛查 | 营养管理 | ⚠️ 基础 |
| 6 | **疼痛评估** | NRS/VAS疼痛评分→干预→再评估 | 疼痛管理 | ⚠️ 基础 |
| 7 | **评估提醒** | 按评估频率自动提醒 | 护理质量 | ✅ 已完成(V18) |
| 8 | **评估趋势** | 历次评估结果趋势图 | 临床决策 | ✅ 已完成(V23) |
| 9 | **护理计划** | 基于评估结果自动生成护理计划 | 护理规范 | ✅ 已完成(V18) |
| 10 | **护理质量指标** | 护理敏感指标自动采集+上报 | 护理质量 | ✅ 已完成(V22) |

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## 十二、ESB集成平台

### 三甲要求条款
- 互联互通标准化成熟度≥四级甲等
- 统一数据交换标准（HL7/FHIR）
- 主数据管理

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **消息路由** | 统一消息总线，系统间消息投递 | 互联互通 | ⚠️ 基础 |
| 2 | **服务注册** | 外部系统接口统一注册管理 | 互联互通 | ⚠️ 基础 |
| 3 | **HL7 FHIR** | FHIR R4标准消息格式 | 互联互通 | ✅ 已完成(V18) |
| 4 | **CDA文档** | 临床文档架构（入院/出院/检验等） | 互联互通 | ✅ 已完成(V18) |
| 5 | **消息监控** | 消息流量/成功率/失败率监控 | 互联互通 | ⚠️ 基础 |
| 6 | **消息重试** | 失败消息自动重试+死信处理 | 可靠性 | ⚠️ 基础 |
| 7 | **数据映射** | 院内编码↔标准编码映射 | 互联互通 | ✅ 已完成(V18) |
| 8 | **接口版本** | 接口版本管理+兼容 | 互联互通 | ✅ 已完成(V18) |
| 9 | **安全认证** | 接口调用方认证+授权 | 信息安全 | ✅ 已完成(V23) |
| 10 | **审计日志** | 所有接口调用可追溯 | 信息安全 | ⚠️ 基础 |

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## 十三、EMPI患者主索引

### 三甲要求条款
- 互联互通：统一患者身份标识
- 数据一致性：避免重复建档

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **患者身份合并** | 多来源患者信息合并为统一视图 | EMPI | ✅ |
| 2 | **身份证校验** | 身份证号校验+公安验证 | 实名制 | ⚠️ 基础 |
| 3 | **重复检测** | 新建患者时检测重复 | 数据质量 | ⚠️ 基础 |
| 4 | **主索引查询** | 按姓名/身份证/病历号多维查询 | EMPI | ✅ |
| 5 | **跨系统关联** | 门诊/住院/体检患者统一标识 | 互联互通 | ⚠️ 基础 |
| 6 | **患者照片** | 患者照片管理（人脸识别基础） | 安全管理 | ✅ 已完成(V20) |
| 7 | **家庭关系** | 家庭成员关系管理 | 公共卫生 | ✅ 已完成(V20) |
| 8 | **患者合并日志** | 合并/拆分操作全记录 | 数据安全 | ✅ 已完成(V20) |

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## 十四、统计报表系统

### 三甲要求条款
- 评审指标数据自动采集
- 经营管理数据分析
- 医疗质量安全指标上报

### 必备能力

| # | 能力 | 说明 | 三甲依据 | 当前状态 |
|---|------|------|---------|---------|
| 1 | **门诊统计** | 门诊量/收入/科室工作量 | 基本功能规范 | ✅ |
| 2 | **住院统计** | 入出院/床位使用率/平均住院日 | 评审指标 | ✅ |
| 3 | **药品统计** | 药品使用量/金额/抗菌药物比例 | 合理用药 | ✅ |
| 4 | **医嘱统计** | 医嘱执行率/完成率/停止率 | 医嘱管理 | ✅ 已完成(V20) |
| 5 | **手术统计** | 各级手术量/手术室利用率/并发症率 | 评审指标 | ✅ |
| 6 | **质控指标** | 十八项核心制度执行指标 | 评审指标 | ✅ 已完成(V20) |
| 7 | **DRG/DIP分析** | 病组分布/费用结构/时间消耗 | 医保支付 | ⚠️ 基础 |
| 8 | **经营分析** | 科室成本/收益/绩效分析 | 经营管理 | ✅ 已完成(V23) |
| 9 | **数据导出** | Excel/PDF导出+定时推送 | 基本功能 | ⚠️ 基础 |
| 10 | **仪表盘** | 可视化数据大屏 | 高级功能 | ✅ 已完成(V20) |

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## 十五、能力差距汇总

### 按模块统计

| 模块 | 必备能力数 | 已实现 | 基础实现 | 缺失 | 完成率 |
|------|-----------|--------|---------|------|--------|
| 门诊医生站 | 10 | 7 | 2 | 1 | 80% |
| 住院医生站 | 10 | 4 | 2 | 4 | 50% |
| 护士站 | 10 | 5 | 2 | 3 | 60% |
| 合理用药 | 12 | 10 | 1 | 1 | 83% |
| 手术麻醉 | 12 | 6 | 2 | 4 | 58% |
| 检验(LIS) | 10 | 5 | 2 | 3 | 60% |
| 检查(PACS) | 10 | 3 | 3 | 4 | 45% |
| 电子病历 | 10 | 4 | 2 | 4 | 50% |
| 病案管理 | 10 | 2 | 3 | 5 | 35% |
| 院感管理 | 10 | 3 | 1 | 6 | 35% |
| 护理评估 | 10 | 4 | 3 | 3 | 55% |
| ESB集成 | 10 | 0 | 4 | 6 | 20% |
| EMPI | 8 | 2 | 3 | 3 | 38% |
| 统计报表 | 10 | 4 | 1 | 5 | 45% |
| **合计** | **142** | **59** | **31** | **52** | **53%** |

### 三甲硬性指标覆盖

| 指标 | 要求 | 能力支撑 | 状态 |
|------|------|---------|------|
| 处方审核率≥100% | 合理用药12项能力 | 已实现10/12 | ✅ 基本达标 |
| 抗菌药物使用率≤60% | 抗菌药物分级管控 | 已实现 | ✅ 达标 |
| 危急值处理率≥95% | LIS危急值闭环 | 已实现 | ✅ 达标 |
| 电子病历≥4级 | 全院共享+CDSS | 差距：版本管理/时效/检索 | ✅ 已完成(V18) |
| 互联互通≥四级 | ESB+FHIR+CDA | 差距：FHIR/CDA/映射 | ✅ FHIR/CDA/映射已实现(V18) |
| 首页编码正确率≥95% | ICD-10自动编码 | 已实现基础 | ⚠️ 待完善 |
| 术前讨论率100% | 术前讨论记录 | 缺失 | ✅ 术前讨论已实现(V14) |
| 病案24h归档率≥90% | 自动归档 | 基础实现 | ⚠️ 待完善 |

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> **结论**: 系统当前完成率约53%，三甲硬性指标基本覆盖，但电子病历4级和互联互通四级差距较大。
> 后续优先级：① 补全住院医生站缺失能力 ② 完善ESB的FHIR/CDA ③ 补全院感/病案管理能力。