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病程记录模块设计文档

文档类型: 深度业务设计 版本: v1.0 编制日期: 2026-06-06 三甲依据: 《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》

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一、业务背景

病程记录是住院病历的核心组成部分，记录患者住院期间的诊疗过程。依据《病历书写基本规范》（2010版）：

1.1 病程记录类型及时限要求

记录类型	书写时限	书写人要求	三甲依据
首次病程记录	入院8小时内	住院医师及以上	病历书写规范
日常病程记录	病危：每天至少1次	主治医师及以上	病历书写规范
	病重：至少2天1次	住院医师及以上
	一般：至少3天1次	住院医师及以上
上级医师查房记录	72小时内	主治/副主任/主任医师	三级查房制度
疑难病例讨论记录	确诊后及时	科主任主持	疑难病例讨论制度
阶段小结	住院超过30天	主管医师	病历书写规范
抢救记录	抢救后6小时内	参与抢救医师	危重患者抢救制度
转科记录	转科前	转出科医师	转科制度
接收记录	转科后	接收科医师	转科制度
出院记录	出院当天	主管医师	出院管理制度
死亡记录	死亡后24小时内	主管医师	死亡病例讨论制度
死亡病例讨论	死亡后7日内	科主任主持	死亡病例讨论制度

1.2 当前系统差距

当前系统有电子病历基础模块（模板+录入+签名），但缺少：

• 病程记录的时限监控和预警
• 病程记录的自动提醒
• 病程记录完整性检查
• 病程记录质控统计

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二、完整业务流程

2.1 病程记录生命周期

入院
  │
  ├──→ 首次病程记录(8小时内) ──→ 主治医师审核
  │
  ├──→ 日常病程记录(按频率) ──→ 上级医师查阅
  │    ├── 病危：每天1次
  │    ├── 病重：2天1次
  │    └── 一般：3天1次
  │
  ├──→ 上级医师查房记录(72小时内) ──→ 签名
  │
  ├──→ [可选] 疑难病例讨论记录
  ├──→ [可选] 阶段小结(超过30天)
  ├──→ [可选] 抢救记录(6小时内)
  ├──→ [可选] 转科记录
  │
  ├──→ 出院记录/死亡记录
  │
  └──→ 病历归档

2.2 时限监控流程

系统定时任务(每小时扫描)
    │
    ▼
检查每位住院患者的病程记录
    │
    ├── 首次病程记录超时(>8小时)
    │    → 红色预警 → 通知主管医师+科室主任
    │
    ├── 日常病程记录超时
    │    → 黄色预警 → 通知主管医师
    │
    ├── 上级查房记录超时(>72小时)
    │    → 橙色预警 → 通知上级医师+科室主任
    │
    └── 阶段小结超时(>30天)
         → 红色预警 → 通知主管医师+医务部

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三、数据模型

3.1 病程记录表 sys_progress_note

字段	类型	说明	必填
id	BIGSERIAL	主键	✅
encounter_id	BIGINT	就诊ID	✅
patient_id	BIGINT	患者ID	✅
patient_name	VARCHAR(50)	患者姓名	✅
note_type	INT	记录类型(1首次 2日常 3上级查房 4疑难讨论 5阶段小结 6抢救 7转科 8接收 9出院 10死亡)	✅
note_content	TEXT	记录内容(结构化)	✅
author_user_id	BIGINT	书写人ID	✅
author_name	VARCHAR(50)	书写人姓名	✅
author_title	VARCHAR(50)	书写人职称	✅
review_user_id	BIGINT	审核人ID(上级查房等)	❌
review_user_name	VARCHAR(50)	审核人姓名	❌
sign_status	INT	签名状态(0未签 1已签)	✅
sign_time	TIMESTAMP	签名时间	❌
deadline	TIMESTAMP	时限要求(系统自动计算)	✅
is_overdue	BOOLEAN	是否超时	✅
overdue_hours	INT	超时小时数	❌
template_id	BIGINT	使用的模板ID	❌
version	INT	版本号	✅

3.2 病程记录提醒表 sys_progress_note_reminder

字段	类型	说明
id	BIGSERIAL	主键
encounter_id	BIGINT	就诊ID
patient_name	VARCHAR(50)	患者姓名
note_type	INT	需要书写的记录类型
deadline	TIMESTAMP	截止时间
status	INT	状态(0待书写 1已书写 2已超时 3已提醒)
remind_user_id	BIGINT	提醒对象
remind_user_name	VARCHAR(50)	提醒对象姓名
created_time	TIMESTAMP	创建时间

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四、业务规则

规则编号	规则名称	规则描述	时限
PN-001	首次病程记录	入院后必须在8小时内完成	8小时
PN-002	日常病程(病危)	病危患者每天至少记录1次	24小时
PN-003	日常病程(病重)	病重患者至少2天记录1次	48小时
PN-004	日常病程(一般)	一般患者至少3天记录1次	72小时
PN-005	上级查房记录	入院72小时内必须有上级医师查房记录	72小时
PN-006	阶段小结	住院超过30天必须有阶段小结	30天
PN-007	抢救记录	抢救后6小时内必须完成	6小时
PN-008	出院记录	出院当天必须完成	当天
PN-009	死亡记录	死亡后24小时内完成	24小时
PN-010	死亡讨论	死亡后7日内完成讨论	7天
PN-011	时限预警	超过时限前2小时自动提醒	-2小时
PN-012	超时上报	超过时限未完成自动上报科室主任	超时后

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五、与现有模块的集成

5.1 与电子病历模块集成

• 病程记录使用电子病历的模板引擎
• 病程记录使用电子病历的签名机制
• 病程记录归档到电子病历系统

5.2 与护理评估集成

• 病危/病重标记由护理评估模块更新
• 标记变化自动调整病程记录频率

5.3 与病案管理集成

• 出院时自动检查病程记录完整性
• 缺失记录的病案不允许归档

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六、前端页面设计

6.1 病程记录列表页

┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ 病程记录管理           [新建记录] [时限监控面板]  │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 时限监控面板(顶部):                              │
│ 🔴 超时未完成: 3条  ⚠️ 即将超时: 5条  ✅ 正常: 42条│
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 搜索: [患者] [记录类型] [书写人] [日期] [搜索]    │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 表格: 患者|类型|内容摘要|书写人|时限|状态|操作     │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 分页                                            │
└─────────────────────────────────────────────────┘

6.2 时限监控面板

┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ 当前住院患者病程记录监控                           │
├────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────────────┤
│ 患者   │ 病情 │ 已记录│ 待记录│ 超时 │ 操作          │
├────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────────────┤
│ 张三   │ 病危 │ 5/5  │ 0    │ 0   │ [查看]        │
│ 李四   │ 一般 │ 2/3  │ 1    │ 0   │ [催促书写]    │
│ 王五   │ 病重 │ 1/2  │ 1    │ 1   │ [上报超时]    │
└────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────────────┘

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七、测试用例

用例编号	场景	预期结果
TC-PN001	首次病程记录8小时提醒	入院6小时后黄色预警，8小时后红色预警
TC-PN002	日常病程记录频率	病危患者24小时未记录，系统自动提醒
TC-PN003	上级查房记录	入院72小时内无上级查房记录，上报科室主任
TC-PN004	阶段小结	住院30天无阶段小结，红色预警+上报医务部
TC-PN005	出院病程完整性	出院时检查所有病程记录是否完整
TC-PN006	超时统计	科室/全院病程记录超时率统计