三甲医院HIS各模块能力要求清单
文档类型: 能力标准
版本: v1.0
编制日期: 2026-06-06
依据标准:
- 《三级医院评审标准（2022版）》及广西实施细则
- 《电子病历系统应用水平分级评价标准》（≥4级）
- 《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案》（≥四级甲等）
- 《医院信息系统基本功能规范》（卫生部）
- 《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》
- 《病案管理与质量控制标准》《电子病历应用管理规范》
一、门诊医生工作站
三甲要求条款
- 评审标准 7.1.3：HIS覆盖全部临床科室
- 电子病历4级：全院信息共享+初级决策支持
- 处方审核率≥100%
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
处方开具 |
支持西药/中成药/中药饮片处方 |
基本功能规范 |
✅ |
| 2 |
处方前置审核 |
开方时实时审核（相互作用/过敏/剂量/配伍） |
处方审核率100% |
✅ |
| 3 |
抗菌药物分级管控 |
非限制/限制/特殊三级，按医生权限自动拦截 |
抗菌药物管理办法 |
✅ |
| 4 |
检验检查申请 |
开具检验/检查申请单，关联诊断 |
基本功能规范 |
✅ |
| 5 |
结构化病历 |
门诊病历结构化录入+模板 |
电子病历4级 |
✅ 已完成(V24) |
| 6 |
诊断编码 |
ICD-10自动编码+推荐 |
首页数据质量 |
✅ 已完成(V24) |
| 7 |
处方点评 |
系统自动筛查+人工点评+统计 |
合理用药 |
✅ |
| 8 |
处方打印 |
标准处方格式打印 |
处方管理办法 |
✅ |
| 9 |
过敏史管理 |
过敏史录入+开方时自动匹配 |
合理用药 |
✅ |
| 10 |
用药史查询 |
查看患者历史用药记录 |
合理用药 |
✅ 已完成基础上增强(V24) |
二、住院医生工作站
三甲要求条款
- 评审标准：医嘱闭环管理
- 电子病历4级：医嘱全院共享
- 评审条款：术前讨论制度
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
医嘱开具 |
长期/临时医嘱，支持套餐医嘱 |
基本功能规范 |
✅ |
| 2 |
医嘱签发 |
医生签发→护士执行的闭环流程 |
医嘱管理制度 |
✅ |
| 3 |
医嘱停止 |
长期医嘱停止，限时校验（执行前2小时） |
护理规范 |
✅ |
| 4 |
用药医嘱审核 |
签发时自动触发合理用药审核 |
处方审核率100% |
✅ 已完成(V24) |
| 5 |
医嘱打印 |
医嘱单标准格式打印 |
病历规范 |
✅ |
| 6 |
会诊管理 |
科间会诊申请+接收+反馈 |
会诊制度 |
✅ 已完成基础上时限增强(V17) |
| 7 |
术前讨论记录 |
三级/四级手术必须有术前讨论 |
手术分级管理 |
✅ 已完成(V14) |
| 8 |
出院小结 |
结构化出院记录+诊断编码 |
病案规范 |
✅ 已完成(V24) |
| 9 |
病程记录 |
首次/日常/上级查房/阶段/交接记录 |
病历书写规范 |
✅ 已完成(V16) |
| 10 |
知情同意 |
电子知情同意书+签名 |
医疗纠纷预防 |
✅ 已完成(V15) |
三、护士工作站
三甲要求条款
- 评审标准：护理安全管理
- 电子病历4级：护理记录全院共享
- 三甲评审：护理敏感质量指标
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
医嘱执行 |
执行/签退/停止的完整闭环 |
医嘱管理制度 |
✅ |
| 2 |
生命体征录入 |
体温/脉搏/呼吸/血压/出入量 |
护理规范 |
✅ |
| 3 |
体温单 |
自动生成体温单（三测单） |
护理文书规范 |
✅ 已完成(V25) |
| 4 |
护理评估 |
入院评估/压疮评估/跌倒评估/营养评估 |
护理安全 |
✅ |
| 5 |
护理记录 |
一般/危重护理记录单 |
病历书写规范 |
✅ |
| 6 |
执行扫码 |
扫码执行医嘱（腕带/药品/标本） |
患者安全目标 |
✅ 已完成(V21) |
| 7 |
交接班 |
护理交接班记录+重点患者提示 |
护理安全 |
✅ 已完成(V21) |
| 8 |
压疮预警 |
Braden评分→自动预警→干预→跟踪 |
护理质量指标 |
✅ 已完成(P1) |
| 9 |
跌倒预警 |
Morse评分→风险分级→防护措施 |
患者安全目标 |
✅ 已完成(P1) |
| 10 |
输液管理 |
输液巡视记录+速度监控 |
护理安全 |
✅ 已完成(V21) |
四、合理用药系统
三甲要求条款
- 合理用药监测：门诊/住院处方审核率≥100%
- 抗菌药物管理：使用率/使用强度达标
- 处方点评：每月≥总处方量的1/100
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
药品相互作用检查 |
两药/三药配伍禁忌，严重/一般分级 |
合理用药 |
✅ |
| 2 |
过敏史匹配 |
开方时自动匹配患者过敏史 |
患者安全 |
✅ |
| 3 |
剂量范围审查 |
超剂量/低剂量预警，肝肾功能自动调量 |
合理用药 |
✅ |
| 4 |
重复用药检查 |
同类/同成分重复用药预警 |
合理用药 |
✅ |
| 5 |
配伍禁忌 |
输液配伍审查（稳定性/浑浊/沉淀） |
合理用药 |
✅ |
| 6 |
妊娠/哺乳用药 |
妊娠/哺乳期用药警示 |
合理用药 |
✅ |
| 7 |
儿童用药 |
按体重/体表面积计算剂量 |
儿科用药规范 |
✅ |
| 8 |
抗菌药物分级 |
非限制/限制/特殊使用级管控 |
抗菌药物管理办法 |
✅ |
| 9 |
DDD监测 |
抗菌药物限定日剂量使用强度监测 |
抗菌药物管理办法 |
✅ |
| 10 |
处方点评工作台 |
自动筛查+人工点评+科室排名 |
处方点评规范 |
✅ |
| 11 |
药品库存联动 |
药品库存不足时提醒 |
基本功能规范 |
✅ 已完成(V21) |
| 12 |
处方前置拦截 |
不合理处方必须拦截才能继续 |
处方审核率100% |
✅ 已完成(V24) |
五、手术麻醉系统
三甲要求条款
- 手术分级管理制度
- 术前讨论制度（三级/四级手术）
- 手术安全核查（WS/T 313）
- 麻醉质量控制
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
手术申请 |
医生提交手术申请+术前诊断 |
手术分级管理 |
✅ |
| 2 |
手术审批 |
科主任审批，三级/四级需医务部审批 |
手术分级管理 |
✅ |
| 3 |
手术分级权限 |
按医生级别限制手术申请权限 |
手术分级管理 |
✅ |
| 4 |
手术室安排 |
选择手术室+时间+麻醉医生+护士 |
基本功能规范 |
✅ |
| 5 |
手术室冲突检查 |
同一手术室同一时间不能安排两台手术 |
基本功能规范 |
✅ |
| 6 |
术前安全核查 |
麻醉前/手术前/离室前三次核查(WS/T 313) |
患者安全目标 |
✅ 已完成(V25) |
| 7 |
麻醉记录 |
术中监测数据+用药记录+事件记录 |
麻醉质控 |
✅ |
| 8 |
术中事件 |
手术开始/结束时间+出血量+并发症 |
麻醉质控 |
✅ 已完成(V19) |
| 9 |
标本管理 |
术中标本送检记录+病理追踪 |
手术室管理 |
✅ 已完成(V19) |
| 10 |
术后随访 |
24h/48h/72h术后随访记录 |
麻醉质控 |
✅ 已完成(V19) |
| 11 |
手术统计 |
各级手术数量+手术室利用率+并发症率 |
评审指标 |
✅ |
| 12 |
麻醉质控 |
麻醉安全指标统计+不良事件上报 |
麻醉质控 |
✅ 已完成(V19) |
六、检验系统(LIS)
三甲要求条款
- 危急值管理：报告率100%，处理及时率≥95%
- 检验报告互认
- 室内质控/室间质评
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
检验申请接收 |
接收门诊/住院检验申请 |
基本功能规范 |
✅ |
| 2 |
条码管理 |
标本条码打印+扫码确认 |
标本管理 |
✅ 已完成(V25) |
| 3 |
危急值管理 |
自动识别→弹窗通知→确认→处置→闭环 |
危急值管理规范 |
✅ |
| 4 |
检验报告 |
结果录入+审核+发布 |
基本功能规范 |
✅ |
| 5 |
室内质控 |
质控图+Westgard规则+失控处理 |
质量管理 |
✅ 已完成(V19) |
| 6 |
室间质评 |
参加省级/国家级室间质评 |
质量管理 |
✅ 已完成(V19) |
| 7 |
参考范围 |
按年龄/性别/种族设置参考范围 |
检验规范 |
⚠️ 基础 |
| 8 |
历史结果对比 |
同一患者历次结果趋势图 |
临床决策 |
✅ 已完成(V22) |
| 9 |
检验报告打印 |
标准格式报告单打印 |
基本功能规范 |
✅ |
| 10 |
危急值统计 |
危急值检出率/处理及时率统计 |
评审指标 |
✅ |
七、检查系统(PACS)
三甲要求条款
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
检查申请接收 |
接收门诊/住院检查申请 |
基本功能规范 |
✅ |
| 2 |
预约排队 |
检查预约+排队叫号 |
基本功能规范 |
⚠️ 基础 |
| 3 |
图像采集 |
DICOM图像接收+存储+传输 |
DICOM标准 |
⚠️ 基础 |
| 4 |
图文报告 |
结构化报告+图像标注 |
检查规范 |
⚠️ 基础 |
| 5 |
报告审核 |
书写→审核→发布流程 |
检查规范 |
✅ |
| 6 |
紧急报告 |
急诊检查优先出报告 |
患者安全 |
✅ 已完成(V19) |
| 7 |
影像对比 |
历史影像对比查看 |
临床决策 |
✅ 已完成(V22) |
| 8 |
3D重建 |
三维图像重建（选配） |
高级功能 |
❌ 缺失 |
| 9 |
DICOM打印 |
胶片打印 |
基本功能规范 |
⚠️ 基础 |
| 10 |
检查统计 |
检查量/阳性率/报告时效统计 |
评审指标 |
✅ 已完成(V19) |
八、电子病历系统
三甲要求条款
- 电子病历评级≥4级（全院共享+CDSS）
- 病历修改留痕
- 签名认证
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
结构化录入 |
体温/症状/体征/诊断结构化录入 |
EMR 4级 |
⚠️ 基础 |
| 2 |
病历模板 |
系统模板+科室模板+个人模板 |
基本功能规范 |
✅ |
| 3 |
病历修改留痕 |
修改记录保留原文+修改人+时间 |
电子病历管理规范 |
✅ 已完成(P2) |
| 4 |
版本管理 |
历史版本保存+版本对比 |
电子病历管理规范 |
✅ 已完成(V18) |
| 5 |
电子签名 |
CA认证电子签名 |
电子签名法 |
✅ |
| 6 |
病历完整性检查 |
自动检查必填项+逻辑一致性 |
病历质控 |
✅ |
| 7 |
病历时效管理 |
入院记录24h/首次病程8h等时限提醒 |
病历书写规范 |
✅ 已完成(V16+V18) |
| 8 |
打印归档 |
病历打印+归档+24h归档率统计 |
病案管理 |
✅ 已完成(P2) |
| 9 |
病历检索 |
按诊断/时间/医生等多维度检索 |
科研教学 |
✅ 已完成(V18) |
| 10 |
知识库链接 |
病历中嵌入临床指南/药物信息 |
CDSS |
✅ 已完成(V23) |
九、病案管理系统
三甲要求条款
- 病案首页数据质量：主要诊断编码正确率≥95%
- 病案首页24小时归档率≥90%
- 病案借阅管理
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
病案首页 |
结构化首页+ICD-10自动编码 |
首页数据质量 |
✅ |
| 2 |
编码校验 |
ICD-10编码正确性自动校验 |
首页数据质量 |
✅ ICD-10编码库已实现(V24) |
| 3 |
病案归档 |
出院后自动归档+24h归档率统计 |
病案管理 |
✅ 已完成(P2) |
| 4 |
病案借阅 |
借阅申请+审批+归还+超期提醒 |
病案管理 |
✅ 已完成(V18) |
| 5 |
病案封存 |
涉及纠纷的病案封存管理 |
医疗纠纷预防 |
✅ 已完成(V18) |
| 6 |
DRG/DIP分组 |
主诊断+主手术→自动分组 |
医保支付 |
✅ 已完成(P3) |
| 7 |
病案质量统计 |
首页数据质量指标统计 |
评审指标 |
✅ 已完成(V20) |
| 8 |
病案示踪 |
病案位置跟踪（在架/借出/归档） |
病案管理 |
✅ 已完成(V18) |
| 9 |
死亡病历讨论 |
死亡病例7日内讨论记录管理 |
评审必查 |
✅ 已完成(V18) |
| 10 |
临床路径 |
入径率/完成率/变异率统计 |
临床路径管理 |
⚠️ 基础 |
十、医院感染管理系统
三甲要求条款
- 院感监测报告率达标
- 院感暴发报告与处置
- 手卫生依从性监测
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
感染病例监测 |
自动筛查疑似感染病例 |
院感管理办法 |
✅ |
| 2 |
感染上报 |
确认感染→上报院感科→跟踪 |
院感管理办法 |
✅ |
| 3 |
暴发预警 |
同一科室短时间内多例感染预警 |
院感管理办法 |
✅ 已完成(V17) |
| 4 |
目标性监测 |
ICU/手术部位/导管相关监测 |
院感监测规范 |
✅ 已完成(V17) |
| 5 |
手卫生监测 |
手卫生依从性统计 |
患者安全目标 |
✅ 已完成(V17) |
| 6 |
环境卫生学监测 |
空气/物表/手监测结果管理 |
院感管理办法 |
✅ 已完成(V17) |
| 7 |
多重耐药菌 |
耐药菌检出→隔离措施→跟踪 |
院感管理办法 |
✅ 已完成(V17) |
| 8 |
抗菌药物使用 |
与抗菌药物模块联动 |
院感管理办法 |
✅ 已完成基础上增强(V24) |
| 9 |
职业暴露 |
锐器伤/暴露事件上报+追踪 |
职业防护 |
✅ 已有基础上报 |
| 10 |
消毒供应 |
CSSD追溯管理（选配） |
院感管理办法 |
❌ 缺失 |
十一、护理评估系统
三甲要求条款
- 护理安全管理：跌倒/坠床/压疮/管道滑脱
- 护理敏感质量指标
- 护理文书规范
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
入院评估 |
自理能力(Barthel)/营养(NRS)/疼痛(NRS) |
护理规范 |
✅ |
| 2 |
跌倒评估 |
Morse评分→风险分级→防护措施 |
患者安全 |
✅ |
| 3 |
压疮评估 |
Braden评分→风险分级→干预→跟踪 |
护理质量指标 |
✅ |
| 4 |
管道评估 |
管道类型/位置/状态评估 |
护理安全 |
✅ 已完成(P1) |
| 5 |
营养筛查 |
NRS 2002/MUST营养筛查 |
营养管理 |
✅ 已完成(P1) |
| 6 |
疼痛评估 |
NRS/VAS疼痛评分→干预→再评估 |
疼痛管理 |
✅ 已完成(P1) |
| 7 |
评估提醒 |
按评估频率自动提醒 |
护理质量 |
✅ 已完成(V18) |
| 8 |
评估趋势 |
历次评估结果趋势图 |
临床决策 |
✅ 已完成(V23) |
| 9 |
护理计划 |
基于评估结果自动生成护理计划 |
护理规范 |
✅ 已完成(V18) |
| 10 |
护理质量指标 |
护理敏感指标自动采集+上报 |
护理质量 |
✅ 已完成(V22) |
十二、ESB集成平台
三甲要求条款
- 互联互通标准化成熟度≥四级甲等
- 统一数据交换标准（HL7/FHIR）
- 主数据管理
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
消息路由 |
统一消息总线，系统间消息投递 |
互联互通 |
⚠️ 基础 |
| 2 |
服务注册 |
外部系统接口统一注册管理 |
互联互通 |
⚠️ 基础 |
| 3 |
HL7 FHIR |
FHIR R4标准消息格式 |
互联互通 |
✅ 已完成(V18) |
| 4 |
CDA文档 |
临床文档架构（入院/出院/检验等） |
互联互通 |
✅ 已完成(V18) |
| 5 |
消息监控 |
消息流量/成功率/失败率监控 |
互联互通 |
⚠️ 基础 |
| 6 |
消息重试 |
失败消息自动重试+死信处理 |
可靠性 |
✅ 已完成(P4) |
| 7 |
数据映射 |
院内编码↔标准编码映射 |
互联互通 |
✅ 已完成(V18) |
| 8 |
接口版本 |
接口版本管理+兼容 |
互联互通 |
✅ 已完成(V18) |
| 9 |
安全认证 |
接口调用方认证+授权 |
信息安全 |
✅ 已完成(V23) |
| 10 |
审计日志 |
所有接口调用可追溯 |
信息安全 |
✅ 已完成(V25) |
十三、EMPI患者主索引
三甲要求条款
- 互联互通：统一患者身份标识
- 数据一致性：避免重复建档
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
患者身份合并 |
多来源患者信息合并为统一视图 |
EMPI |
✅ |
| 2 |
身份证校验 |
身份证号校验+公安验证 |
实名制 |
✅ 已完成(V25) |
| 3 |
重复检测 |
新建患者时检测重复 |
数据质量 |
⚠️ 基础 |
| 4 |
主索引查询 |
按姓名/身份证/病历号多维查询 |
EMPI |
✅ |
| 5 |
跨系统关联 |
门诊/住院/体检患者统一标识 |
互联互通 |
⚠️ 基础 |
| 6 |
患者照片 |
患者照片管理（人脸识别基础） |
安全管理 |
✅ 已完成(V20) |
| 7 |
家庭关系 |
家庭成员关系管理 |
公共卫生 |
✅ 已完成(V20) |
| 8 |
患者合并日志 |
合并/拆分操作全记录 |
数据安全 |
✅ 已完成(V20) |
十四、统计报表系统
三甲要求条款
- 评审指标数据自动采集
- 经营管理数据分析
- 医疗质量安全指标上报
必备能力
| # |
能力 |
说明 |
三甲依据 |
当前状态 |
| 1 |
门诊统计 |
门诊量/收入/科室工作量 |
基本功能规范 |
✅ |
| 2 |
住院统计 |
入出院/床位使用率/平均住院日 |
评审指标 |
✅ |
| 3 |
药品统计 |
药品使用量/金额/抗菌药物比例 |
合理用药 |
✅ |
| 4 |
医嘱统计 |
医嘱执行率/完成率/停止率 |
医嘱管理 |
✅ 已完成(V20) |
| 5 |
手术统计 |
各级手术量/手术室利用率/并发症率 |
评审指标 |
✅ |
| 6 |
质控指标 |
十八项核心制度执行指标 |
评审指标 |
✅ 已完成(V20) |
| 7 |
DRG/DIP分析 |
病组分布/费用结构/时间消耗 |
医保支付 |
⚠️ 基础 |
| 8 |
经营分析 |
科室成本/收益/绩效分析 |
经营管理 |
✅ 已完成(V23) |
| 9 |
数据导出 |
Excel/PDF导出+定时推送 |
基本功能 |
✅ 已完成(P5) |
| 10 |
仪表盘 |
可视化数据大屏 |
高级功能 |
✅ 已完成(V20) |
十五、能力差距汇总
按模块统计
| 模块 |
必备能力数 |
已实现 |
基础实现 |
缺失 |
完成率 |
| 门诊医生站 |
10 |
7 |
2 |
1 |
80% |
| 住院医生站 |
10 |
4 |
2 |
4 |
50% |
| 护士站 |
10 |
5 |
2 |
3 |
60% |
| 合理用药 |
12 |
10 |
1 |
1 |
83% |
| 手术麻醉 |
12 |
6 |
2 |
4 |
58% |
| 检验(LIS) |
10 |
5 |
2 |
3 |
60% |
| 检查(PACS) |
10 |
3 |
3 |
4 |
45% |
| 电子病历 |
10 |
4 |
2 |
4 |
50% |
| 病案管理 |
10 |
2 |
3 |
5 |
35% |
| 院感管理 |
10 |
3 |
1 |
6 |
35% |
| 护理评估 |
10 |
4 |
3 |
3 |
55% |
| ESB集成 |
10 |
0 |
4 |
6 |
20% |
| EMPI |
8 |
2 |
3 |
3 |
38% |
| 统计报表 |
10 |
4 |
1 |
5 |
45% |
| 合计 |
142 |
59 |
31 |
52 |
53% |
三甲硬性指标覆盖
| 指标 |
要求 |
能力支撑 |
状态 |
| 处方审核率≥100% |
合理用药12项能力 |
已实现10/12 |
✅ 基本达标 |
| 抗菌药物使用率≤60% |
抗菌药物分级管控 |
已实现 |
✅ 达标 |
| 危急值处理率≥95% |
LIS危急值闭环 |
已实现 |
✅ 达标 |
| 电子病历≥4级 |
全院共享+CDSS |
差距：版本管理/时效/检索 |
✅ 已完成(V18) |
| 互联互通≥四级 |
ESB+FHIR+CDA |
差距：FHIR/CDA/映射 |
✅ FHIR/CDA/映射已实现(V18) |
| 首页编码正确率≥95% |
ICD-10自动编码 |
已实现基础 |
⚠️ 待完善 |
| 术前讨论率100% |
术前讨论记录 |
缺失 |
✅ 术前讨论已实现(V14) |
| 病案24h归档率≥90% |
自动归档 |
基础实现 |
⚠️ 待完善 |
结论: 系统当前完成率约53%，三甲硬性指标基本覆盖，但电子病历4级和互联互通四级差距较大。
后续优先级：① 补全住院医生站缺失能力 ② 完善ESB的FHIR/CDA ③ 补全院感/病案管理能力。
华佗
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