# 病程记录模块设计文档

> **文档类型**: 深度业务设计
> **版本**: v1.0
> **编制日期**: 2026-06-06
> **三甲依据**: 《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》

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## 一、业务背景

病程记录是住院病历的核心组成部分，记录患者住院期间的诊疗过程。依据《病历书写基本规范》（2010版）：

### 1.1 病程记录类型及时限要求

| 记录类型 | 书写时限 | 书写人要求 | 三甲依据 |
|---------|---------|-----------|---------|
| 首次病程记录 | 入院8小时内 | 住院医师及以上 | 病历书写规范 |
| 日常病程记录 | 病危：每天至少1次 | 主治医师及以上 | 病历书写规范 |
| | 病重：至少2天1次 | 住院医师及以上 | |
| | 一般：至少3天1次 | 住院医师及以上 | |
| 上级医师查房记录 | 72小时内 | 主治/副主任/主任医师 | 三级查房制度 |
| 疑难病例讨论记录 | 确诊后及时 | 科主任主持 | 疑难病例讨论制度 |
| 阶段小结 | 住院超过30天 | 主管医师 | 病历书写规范 |
| 抢救记录 | 抢救后6小时内 | 参与抢救医师 | 危重患者抢救制度 |
| 转科记录 | 转科前 | 转出科医师 | 转科制度 |
| 接收记录 | 转科后 | 接收科医师 | 转科制度 |
| 出院记录 | 出院当天 | 主管医师 | 出院管理制度 |
| 死亡记录 | 死亡后24小时内 | 主管医师 | 死亡病例讨论制度 |
| 死亡病例讨论 | 死亡后7日内 | 科主任主持 | 死亡病例讨论制度 |

### 1.2 当前系统差距
当前系统有电子病历基础模块（模板+录入+签名），但缺少：
- 病程记录的**时限监控和预警**
- 病程记录的**自动提醒**
- 病程记录**完整性检查**
- 病程记录**质控统计**

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## 二、完整业务流程

### 2.1 病程记录生命周期

```
入院
  │
  ├──→ 首次病程记录(8小时内) ──→ 主治医师审核
  │
  ├──→ 日常病程记录(按频率) ──→ 上级医师查阅
  │    ├── 病危：每天1次
  │    ├── 病重：2天1次
  │    └── 一般：3天1次
  │
  ├──→ 上级医师查房记录(72小时内) ──→ 签名
  │
  ├──→ [可选] 疑难病例讨论记录
  ├──→ [可选] 阶段小结(超过30天)
  ├──→ [可选] 抢救记录(6小时内)
  ├──→ [可选] 转科记录
  │
  ├──→ 出院记录/死亡记录
  │
  └──→ 病历归档
```

### 2.2 时限监控流程

```
系统定时任务(每小时扫描)
    │
    ▼
检查每位住院患者的病程记录
    │
    ├── 首次病程记录超时(>8小时)
    │    → 红色预警 → 通知主管医师+科室主任
    │
    ├── 日常病程记录超时
    │    → 黄色预警 → 通知主管医师
    │
    ├── 上级查房记录超时(>72小时)
    │    → 橙色预警 → 通知上级医师+科室主任
    │
    └── 阶段小结超时(>30天)
         → 红色预警 → 通知主管医师+医务部
```

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## 三、数据模型

### 3.1 病程记录表 `sys_progress_note`

| 字段 | 类型 | 说明 | 必填 |
|------|------|------|------|
| id | BIGSERIAL | 主键 | ✅ |
| encounter_id | BIGINT | 就诊ID | ✅ |
| patient_id | BIGINT | 患者ID | ✅ |
| patient_name | VARCHAR(50) | 患者姓名 | ✅ |
| note_type | INT | 记录类型(1首次 2日常 3上级查房 4疑难讨论 5阶段小结 6抢救 7转科 8接收 9出院 10死亡) | ✅ |
| note_content | TEXT | 记录内容(结构化) | ✅ |
| author_user_id | BIGINT | 书写人ID | ✅ |
| author_name | VARCHAR(50) | 书写人姓名 | ✅ |
| author_title | VARCHAR(50) | 书写人职称 | ✅ |
| review_user_id | BIGINT | 审核人ID(上级查房等) | ❌ |
| review_user_name | VARCHAR(50) | 审核人姓名 | ❌ |
| sign_status | INT | 签名状态(0未签 1已签) | ✅ |
| sign_time | TIMESTAMP | 签名时间 | ❌ |
| deadline | TIMESTAMP | 时限要求(系统自动计算) | ✅ |
| is_overdue | BOOLEAN | 是否超时 | ✅ |
| overdue_hours | INT | 超时小时数 | ❌ |
| template_id | BIGINT | 使用的模板ID | ❌ |
| version | INT | 版本号 | ✅ |

### 3.2 病程记录提醒表 `sys_progress_note_reminder`

| 字段 | 类型 | 说明 |
|------|------|------|
| id | BIGSERIAL | 主键 |
| encounter_id | BIGINT | 就诊ID |
| patient_name | VARCHAR(50) | 患者姓名 |
| note_type | INT | 需要书写的记录类型 |
| deadline | TIMESTAMP | 截止时间 |
| status | INT | 状态(0待书写 1已书写 2已超时 3已提醒) |
| remind_user_id | BIGINT | 提醒对象 |
| remind_user_name | VARCHAR(50) | 提醒对象姓名 |
| created_time | TIMESTAMP | 创建时间 |

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## 四、业务规则

| 规则编号 | 规则名称 | 规则描述 | 时限 |
|---------|---------|---------|------|
| PN-001 | 首次病程记录 | 入院后必须在8小时内完成 | 8小时 |
| PN-002 | 日常病程(病危) | 病危患者每天至少记录1次 | 24小时 |
| PN-003 | 日常病程(病重) | 病重患者至少2天记录1次 | 48小时 |
| PN-004 | 日常病程(一般) | 一般患者至少3天记录1次 | 72小时 |
| PN-005 | 上级查房记录 | 入院72小时内必须有上级医师查房记录 | 72小时 |
| PN-006 | 阶段小结 | 住院超过30天必须有阶段小结 | 30天 |
| PN-007 | 抢救记录 | 抢救后6小时内必须完成 | 6小时 |
| PN-008 | 出院记录 | 出院当天必须完成 | 当天 |
| PN-009 | 死亡记录 | 死亡后24小时内完成 | 24小时 |
| PN-010 | 死亡讨论 | 死亡后7日内完成讨论 | 7天 |
| PN-011 | 时限预警 | 超过时限前2小时自动提醒 | -2小时 |
| PN-012 | 超时上报 | 超过时限未完成自动上报科室主任 | 超时后 |

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## 五、与现有模块的集成

### 5.1 与电子病历模块集成
- 病程记录使用电子病历的模板引擎
- 病程记录使用电子病历的签名机制
- 病程记录归档到电子病历系统

### 5.2 与护理评估集成
- 病危/病重标记由护理评估模块更新
- 标记变化自动调整病程记录频率

### 5.3 与病案管理集成
- 出院时自动检查病程记录完整性
- 缺失记录的病案不允许归档

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## 六、前端页面设计

### 6.1 病程记录列表页
```
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ 病程记录管理           [新建记录] [时限监控面板]  │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 时限监控面板(顶部):                              │
│ 🔴 超时未完成: 3条  ⚠️ 即将超时: 5条  ✅ 正常: 42条│
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 搜索: [患者] [记录类型] [书写人] [日期] [搜索]    │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 表格: 患者|类型|内容摘要|书写人|时限|状态|操作     │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│ 分页                                            │
└─────────────────────────────────────────────────┘
```

### 6.2 时限监控面板
```
┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ 当前住院患者病程记录监控                           │
├────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────────────┤
│ 患者   │ 病情 │ 已记录│ 待记录│ 超时 │ 操作          │
├────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────────────┤
│ 张三   │ 病危 │ 5/5  │ 0    │ 0   │ [查看]        │
│ 李四   │ 一般 │ 2/3  │ 1    │ 0   │ [催促书写]    │
│ 王五   │ 病重 │ 1/2  │ 1    │ 1   │ [上报超时]    │
└────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────────────┘
```

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## 七、测试用例

| 用例编号 | 场景 | 预期结果 |
|---------|------|---------|
| TC-PN001 | 首次病程记录8小时提醒 | 入院6小时后黄色预警，8小时后红色预警 |
| TC-PN002 | 日常病程记录频率 | 病危患者24小时未记录，系统自动提醒 |
| TC-PN003 | 上级查房记录 | 入院72小时内无上级查房记录，上报科室主任 |
| TC-PN004 | 阶段小结 | 住院30天无阶段小结，红色预警+上报医务部 |
| TC-PN005 | 出院病程完整性 | 出院时检查所有病程记录是否完整 |
| TC-PN006 | 超时统计 | 科室/全院病程记录超时率统计 |