Title

住院费用（元）：

总费用：— （自付金额：—）

1.综合医疗服务类:

（1）一般医疗服务费：—

（2）一般治疗操作费：—

（3）护理费：—

（4）其他费用：—

2.诊断类:

（5）病理诊断费：—

（6）实验室诊断费：—

（7）影像学诊断费：—

（8）临床诊断项目费：—

3.医疗类:

（9）非手术治疗项目费：—

（临床物理治疗费：—）

（10）手术治疗费：—

（麻醉费：—手术费：—）

4.康复类:

（11）康复费：—

5.中医类:

（12）中医治疗费：—

6.西药类:

（13）西药费：—

（抗菌药物费用：—）

7.中药类:

（14）中成药费：—

（15）中草药费：—

8.血液和血液制品类:

（16）血费：—

（17）白蛋白类制品费：—

（18）球蛋白类制品费：—

（19）凝血因子类制品费：—

（20）细胞因子类制品费：—

9.耗材类:

（21）检查用一次性医用材料费：—

（22）治疗用一次性医用材料费：—

（23）手术用用一次性医用材料费：—

10.其他类:

（24）其他费：—

说明:

（一）医疗付费方式

1.城镇职工基本医疗保险

2.城镇居民基本医疗保险

3.新型农村合作医疗

4.贫困救助

5.商业医疗保险

6.全公费

7.全自费

8.其他社会保险

9.其他

其他诊断及手术附加页

出院诊断

疾病编码

入院病情

转归情况

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入院病情:

1.有

2.临床未确定

3.情况不明

4.无

转归:

1.治愈

2.好转

3.未愈

4.死亡

5.其他

手术操作日期

手术级别

手术及操作名称

手术及操作医师

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

切口愈合等级

麻醉方式

麻醉医师

麻醉分级

手术时长(H)

2023-11-6

5

腰椎间盘切除，椎管减压，植骨融合内固定术

牛粪

渣渣辉

长存

1/甲

静吸复合麻醉

马本慧

2

2.35

2023-11-6

1

PICC管去除

牛粪

渣渣辉

长存

1/甲

静吸复合麻醉

马本慧

2

2.35

2023-11-6

1

经外周静脉穿刺中心静脉置管技术

王丽丽

1/甲

静吸复合麻醉

马本慧

2

2.35

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